Nếu bạn có Medicare ban đầu, hầu hết thời gian bạn không phải lo lắng về việc nộp đơn yêu cầu bồi hoàn. Tuy nhiên, các quy tắc của Medicare Advantage và Medicare Phần D có một chút khác biệt.
Trung tâm Medicare và Medicaid (CMS) ấn định tỷ lệ bồi hoàn cho tất cả các dịch vụ và thiết bị được cung cấp cho người nhận Medicare. Khi một nhà cung cấp chấp nhận chỉ định, họ đồng ý chấp nhận các khoản phí do Medicare thiết lập. Các nhà cung cấp không thể lập hóa đơn cho bạn về sự khác biệt giữa mức phí thông thường của họ và phí ấn định của Medicare. Phần lớn các khoản thanh toán Medicare được gửi đến các nhà cung cấp dịch vụ được Phần A và Phần B. đài thọ.
Xin lưu ý rằng bạn vẫn có trách nhiệm thanh toán mọi khoản đồng thanh toán, đồng bảo hiểm và các khoản khấu trừ mà bạn nợ.
Theo Quỹ Gia đình Kaiser, các khoản thanh toán Medicare đạt tổng cộng 731 tỷ đô la trong năm 2018 cho các dịch vụ cho các cá nhân được bảo hiểm. Năm mươi lăm phần trăm trong số đó dành cho các phần A và B, 32 phần trăm cho các khoản thanh toán Medicare Advantage và 13 phần trăm cho các thuốc được bao trả Phần D.
Các hình thức hoàn trả Medicare
Hãy xem các loại nhà cung cấp Medicare chính cho Medicare gốc (phần A và B) và cách thức hoạt động của khoản bồi hoàn.
Nhà cung cấp tham gia
Hầu hết các nhà cung cấp thuộc loại này. Họ đã ký hợp đồng với Medicare để nhận nhiệm vụ. Họ đồng ý chấp nhận mức giá do CMS đặt cho các dịch vụ được đài thọ. Các nhà cung cấp dịch vụ sẽ lập hóa đơn trực tiếp cho Medicare và bạn không phải nộp đơn yêu cầu bồi hoàn.
Trong một số trường hợp hiếm hoi, nhà cung cấp có thể không hoặc từ chối nộp đơn yêu cầu và có thể lập hóa đơn trực tiếp cho bạn đối với các dịch vụ; tuy nhiên, nếu họ nhận nhiệm vụ, họ có trách nhiệm nộp đơn yêu cầu.
Nếu bạn đã cố gắng yêu cầu nhà cung cấp nộp đơn khiếu nại và họ từ chối, bạn có thể báo cáo vấn đề bằng cách gọi 1-800-MEDICARE hoặc đường dây nóng về gian lận của Tổng Thanh tra theo số 800-HHS-TIPS.
Nếu bạn không thành công trong việc yêu cầu nhà cung cấp nộp hồ sơ, bạn cũng có thể nộp đơn yêu cầu bồi hoàn với Nhà thầu Hành chính Medicare (MAC) của bạn. Chúng ta sẽ thảo luận chi tiết về cách thức sau một chút.
Nhà cung cấp chọn không tham gia
Những nhà cung cấp này không chấp nhận Medicare và đã ký hợp đồng để được loại trừ. Nếu bạn đến một nhà cung cấp chọn không tham gia, bạn phải trả tiền cho tất cả các dịch vụ. Giá có thể cao hơn phí Medicare, và bạn không thể nộp đơn yêu cầu những khoản phí này trừ khi chúng là một phần của chăm sóc y tế khẩn cấp. Bạn có trách nhiệm thanh toán trực tiếp cho nhà cung cấp.
Nhà cung cấp phải cung cấp cho bạn thông tin về các khoản phí của họ. Bạn nên xác nhận rằng nhà cung cấp dịch vụ chấp nhận chỉ định Medicare để tránh bị tính phí cao hơn hoặc không mong muốn. Các nhà cung cấp chọn không tham gia là danh mục nhỏ nhất. Một ví dụ về nhà cung cấp dịch vụ chọn không tham gia là bác sĩ tâm thần, nhiều người trong số họ không chấp nhận Medicare.
Nhà cung cấp không tham gia
Nếu nhà cung cấp không phải là nhà cung cấp tham gia, điều đó có nghĩa là họ không chấp nhận chuyển nhượng. Họ có thể chấp nhận bệnh nhân Medicare, nhưng họ không đồng ý chấp nhận mức giá Medicare ấn định cho các dịch vụ.
Điều này có thể có nghĩa là bạn phải trả nhiều hơn tới 15 phần trăm so với mức được Medicare chấp thuận cho một dịch vụ. Các tiểu bang có thể giới hạn tỷ lệ này ở mức phụ phí 5 phần trăm, còn được gọi là “phí giới hạn”. Đây là số tiền tối đa có thể được tính cho bệnh nhân Medicare sau khi đồng bảo hiểm 20 phần trăm.
Các nhà cung cấp không tham gia vẫn có thể chấp nhận một số khoản thanh toán từ Medicare cho các dịch vụ cụ thể nhưng không phải tất cả. Tuy nhiên, thiết bị y tế lâu bền (DME) không nằm trong quy tắc tính phí giới hạn.
Một số nhà cung cấp không tham gia sẽ lập hóa đơn cho Medicare, nhưng những người khác có thể yêu cầu bạn thanh toán trực tiếp cho họ và nộp đơn yêu cầu Medicare của riêng bạn để được hoàn trả.
Trường hợp đặc biệt
Trong một số trường hợp, nhà cung cấp có thể yêu cầu bạn ký vào Thông báo Người thụ hưởng Trước (ABN), một biểu mẫu miễn trừ trách nhiệm giải thích lý do tại sao nhà cung cấp tin rằng một dịch vụ cụ thể có thể không đượcMedicare bao trả. Biểu mẫu phải rất cụ thể về lý do tại sao nhà cung cấp tin rằng aservice có thể không được bảo hiểm. Nó không thể là một thông báo chung chung.
Bằng cách ký vào ABN, bạn đồng ý với các khoản phí dự kiến và chấp nhận trách nhiệm thanh toán cho dịch vụ nếu Medicare từ chối hoàn trả. Hãy chắc chắn đặt câu hỏi về dịch vụ và yêu cầu nhà cung cấp của bạn nộp đơn khiếu nại với Medicare trước. Nếu bạn không chỉ định điều này, bạn sẽ được lập hóa đơn trực tiếp.
Hoàn trả Medicare và Phần A
Medicare Phần A đài thọ:
- bệnh viện
- sức khỏe gia đình
- điều dưỡng lành nghề
Tất cả các chi phí liên quan đến dịch vụ của bạn đều được Medicare đài thọ nếu đó là nhà cung cấp dịch vụ tham gia chấp nhận sự chỉ định của Medicare. Bạn chịu trách nhiệm về phần của mình (đồng thanh toán, khoản khấu trừ và đồng bảo hiểm).
Trong một số trường hợp, bạn có thể cần phải nộp đơn khiếu nại nếu cơ sở không nộp đơn khiếu nại hoặc nếu bạn nhận được hóa đơn từ nhà cung cấp vì nhà cung cấp hoặc nhà cung cấp không có hợp đồng với Medicare.
Bạn có thể kiểm tra trạng thái của các khiếu nại về chi phí được đài thọ của đồng minh theo hai cách:
- Thông qua Thông báo Tóm tắt về Medicare được gửi cho bạn 3 tháng một lần
- Bằng cách đăng nhập vào MyMedicare.gov để xem trạng thái của các yêu cầu
Hoàn trả Medicare và Phần B
Medicare Phần B đài thọ:
- thăm khám bác sĩ
- phẫu thuật ngoại trú
- thuốc theo toa do nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe cung cấp
- một số chăm sóc phòng ngừa như chụp quang tuyến vú và nội soi đại tràng
- một số loại vắc xin
Một số bác sĩ không tham gia có thể không nộp đơn yêu cầu với Medicare và có thể lập hóa đơn trực tiếp cho bạn cho các dịch vụ. Khi chọn một bác sĩ, hãy chắc chắn rằng họ chấp nhận sự chỉ định của Medicare. Các nhà cung cấp không tham gia có thể yêu cầu bạn trả trước và nộp đơn yêu cầu.
Hãy nhớ rằng bạn không thể nộp đơn yêu cầu nếu bạn đến gặp bác sĩ chọn không tham gia. Bạn chịu trách nhiệm cho toàn bộ chi phí, ngoại trừ chăm sóc khẩn cấp.
Medicare không thanh toán cho các dịch vụ bên ngoài Hoa Kỳ trừ những điều kiện đặc biệt như trường hợp khẩn cấp khi bác sĩ hoặc cơ sở ở Hoa Kỳ không ở gần. Medicare xác định những trường hợp này trên cơ sở cá nhân sau khi bạn gửi yêu cầu.
Medicare sẽ thanh toán cho các dịch vụ trên tàu trong các trường hợp khẩn cấp về y tế hoặc các tình huống thương tích. Bạn có thể nộp đơn yêu cầu nếu bạn có Phần B, nếu bác sĩ điều trị cho bạn được phép hành nghề ở Hoa Kỳ và nếu bạn ở quá xa cơ sở của Hoa Kỳ khi trường hợp khẩn cấp xảy ra.
Hoàn trả Medicare và Medicare Advantage (Phần C)
Medicare Advantage hoặc Phần C hoạt động hơi khác vì nó là bảo hiểm tư nhân. Ngoài bảo hiểm Phần A và Phần B, bạn có thể nhận thêm bảo hiểm như nha khoa, nhãn khoa, thuốc theo toa, và hơn thế nữa.
Hầu hết các công ty sẽ nộp đơn yêu cầu dịch vụ. Vì Medicare Advantage là một chương trình tư nhân, nên bạn không bao giờ nộp đơn yêu cầu Medicare hoàn trả cho bất kỳ số tiền chưa thanh toán nào. Bạn sẽ nộp đơn yêu cầu công ty bảo hiểm tư nhân hoàn lại tiền nếu bạn đã được lập hóa đơn trực tiếp cho các chi phí được bảo hiểm.
Có một số lựa chọn cho các gói Advantage bao gồm HMO và PPO. Mỗi gói đều có các nhà cung cấp trong mạng và ngoài mạng. Tùy thuộc vào các trường hợp, nếu bạn thấy một nhà cung cấp ngoài mạng lưới, bạn có thể phải nộp đơn yêu cầu để được chương trình bồi hoàn. Hãy chắc chắn hỏi chương trình về các quy tắc bảo hiểm khi bạn đăng ký. Nếu bạn bị tính phí cho một dịch vụ được bảo hiểm, bạn có thể liên hệ với công ty bảo hiểm để hỏi cách nộp đơn yêu cầu.
Hoàn trả Medicare và Phần D
Medicare Phần D hoặc bảo hiểm thuốc theo toa được cung cấp thông qua các chương trình bảo hiểm tư nhân. Mỗi chương trình đều có bộ quy tắc riêng về những loại thuốc được đài thọ. Các quy tắc hoặc danh sách này được gọi là danh mục thuốc và số tiền bạn phải trả dựa trên hệ thống cấp (thuốc chung, nhãn hiệu, thuốc đặc trị, v.v.).
Hiệu thuốc (bán lẻ hoặc đặt hàng qua đường bưu điện) nơi quý vị mua thuốc theo toa sẽ nộp đơn yêu cầu của quý vị đối với các loại thuốc được đài thọ. Bạn cần phải trả khoản đồng thanh toán và bất kỳ khoản đồng bảo hiểm nào. Nếu bạn tự trả tiền mua thuốc, bạn không thể nộp đơn yêu cầu với Medicare. Mọi yêu cầu bồi thường sẽ được nộp cho nhà cung cấp bảo hiểm của bạn.
tại sao phải nộp đơn yêu cầu thuốcNhững lý do bạn có thể cần nộp đơn yêu cầu thuốc Phần D bao gồm:
- bạn đã trả tiền cho một loại vắc xin được đài thọ
- bạn đã đi du lịch bên ngoài khu vực kế hoạch của mình và hết thuốc và phải mua chúng
- bạn đã được nhà thuốc ngoài hệ thống cho thuốc tại phòng cấp cứu, phẫu thuật ngoại trú hoặc phòng khám trong “trạng thái quan sát” của bạn
- bạn không có quyền truy cập vào thuốc của mình do tình trạng khẩn cấp của tiểu bang hoặc liên bang hoặc thảm họa và phải mua chúng
Trong một số trường hợp, nếu thuốc không được đài thọ hoặc chi phí cao hơn bạn mong đợi, bạn có thể cần yêu cầu đài thọ bình thường.
Nếu bạn đã thanh toán cho một loại thuốc, bạn có thể yêu cầu hoàn lại tiền bằng cách điền vào Mẫu yêu cầu xác định mức chi trả. Nếu bạn chưa trả tiền thuốc, bạn hoặc bác sĩ của bạn có thể yêu cầu chương trình của bạn đưa ra “quyết định đài thọ” hoặc một trường hợp ngoại lệ để được đài thọ thuốc. Bạn cũng có thể nộp đơn kháng cáo bằng văn bản để được đài thọ thuốc.
Hoàn trả Medicare và Medigap
Medicare thanh toán 80 phần trăm chi phí được đài thọ của bạn. Nếu bạn có Medicare ban đầu, bạn phải chịu trách nhiệm cho 20 phần trăm còn lại bằng cách thanh toán các khoản khấu trừ, đồng thanh toán và đồng bảo hiểm.
Một số người mua bảo hiểm bổ sung hoặc Medigap thông qua bảo hiểm tư nhân để giúp thanh toán một số trong số 20 phần trăm. Có 10 chương trình khác nhau cung cấp các tùy chọn bảo hiểm khác nhau.
Medigap sẽ chỉ thanh toán cho các mặt hàng được Medicare chấp thuận, và bạn không thể mua Medigap nếu bạn có chương trình Medicare Advantage. Không có giới hạn mạng với các gói Medigap. Nếu nhà cung cấp chấp nhận chuyển nhượng, họ chấp nhận Medigap.
Nếu bạn đến một nhà cung cấp dịch vụ chấp nhận chỉ định Medicare, sau khi yêu cầu được nộp cho Medicare, số dư có thể được chương trình Medigap của bạn thanh toán. Hãy nhớ xuất trình thẻ Medigap cùng với thẻ Medicare của bạn cho nhà cung cấp của bạn tại thời điểm dịch vụ.
Sau khi Medicare thanh toán phần của mình, số dư được gửi đến chương trình Medigap. Sau đó, chương trình sẽ thanh toán một phần hoặc toàn bộ các quyền lợi trong chương trình của bạn. Bạn cũng sẽ nhận được giải thích về Quyền lợi (EOB) chi tiết những gì đã được thanh toán và khi nào.
Nếu bạn đã được lập hóa đơn hoặc phải trả trước, bạn có một năm kể từ ngày sử dụng dịch vụ để gửi yêu cầu hoàn trả.
Làm cách nào để quý vị nộp đơn yêu cầu bồi hoàn Medicare?
Như chúng tôi đã đề cập trước đó, hiếm khi bạn phải nộp đơn yêu cầu nếu bạn có Medicare gốc (phần A và B) và nhà cung cấp dịch vụ là nhà cung cấp tham gia.
Bạn có thể xem bất kỳ yêu cầu bồi thường nào chưa thanh toán bằng cách kiểm tra Thông báo Tóm tắt về Medicare của bạn (được gửi qua đường bưu điện 3 tháng một lần) hoặc bằng cách truy cập MyMedicare.gov.
làm thế nào để nộp đơn yêu cầu y tếNộp đơn yêu cầu là một quá trình đơn giản. Làm theo các bước sau:
- Sau khi bạn thấy các khiếu nại còn tồn đọng, trước tiên, hãy gọi cho nhà cung cấp dịch vụ để yêu cầu họ gửi khiếu nại. Nếu họ không thể hoặc sẽ không nộp đơn, bạn có thể tải xuống biểu mẫu và tự nộp đơn yêu cầu.
- Truy cập Medicare.gov và tải xuống biểu mẫu Yêu cầu Bệnh nhân Thanh toán Y tế CMS-1490-S.
- Điền vào biểu mẫu bằng cách làm theo các hướng dẫn được cung cấp một cách cẩn thận. Giải thích chi tiết lý do tại sao bạn nộp đơn khiếu nại (bác sĩ không nộp hồ sơ, nhà cung cấp lập hóa đơn cho bạn, v.v.) và cung cấp hóa đơn thành từng khoản có tên và địa chỉ của nhà cung cấp, chẩn đoán, ngày và địa điểm phục vụ (bệnh viện, văn phòng bác sĩ) và mô tả các dịch vụ.
- Cung cấp bất kỳ thông tin hỗ trợ nào mà bạn nghĩ sẽ hữu ích cho việc hoàn trả.
- Đảm bảo tạo và giữ một bản sao của mọi thứ bạn đang nộp cho hồ sơ của mình.
- Gửi biểu mẫu qua đường bưu điện đến nhà thầu Medicare của bạn. Bạn có thể kiểm tra danh bạ nhà thầu để biết nơi gửi yêu cầu của mình. Điều này cũng được liệt kê theo tiểu bang trong Thông báo Tóm tắt về Medicare của bạn, hoặc bạn có thể gọi cho Medicare theo số 1-800-633-4227.
- Cuối cùng, nếu bạn cần chỉ định người khác nộp đơn yêu cầu hoặc nói chuyện với Medicare cho bạn, bạn cần điền vào biểu mẫu “Cho phép Tiết lộ Thông tin Sức khỏe Cá nhân”.
Điểm mấu chốt
Original Medicare thanh toán phần lớn (80 phần trăm) chi phí được bao trả Phần A và Phần B của bạn nếu bạn đến thăm một nhà cung cấp tham gia chấp nhận chỉ định. Họ cũng sẽ chấp nhận Medigap nếu bạn có bảo hiểm bổ sung. Trong trường hợp này, bạn sẽ hiếm khi phải nộp đơn yêu cầu bồi hoàn.
Quý vị có thể theo dõi tất cả các khiếu nại đang chờ xử lý của mình bằng cách xem lại Thông báo Tóm tắt Medicare của mình trực tuyến hoặc khi nó được gửi bằng thư.
Bạn có một năm kể từ ngày sử dụng dịch vụ của mình để nộp đơn khiếu nại nếu nhà cung cấp chưa bao giờ nộp đơn khiếu nại.
Trong một số trường hợp, bạn có thể phải trả tiền cho các dịch vụ của mình và nộp đơn yêu cầu được hoàn lại tiền. Quá trình này rất đơn giản để làm theo và trợ giúp có sẵn. Nếu bạn có thắc mắc, bạn có thể gọi I-800-MEDICARE hoặc đến Chương trình Hỗ trợ Bảo hiểm Y tế Tiểu bang (SHIP).
Bạn không nộp đơn yêu cầu Medicare nếu bạn có các chương trình tư nhân MedicareAdvantage, Medigap hoặc Medicare Part D. Medigap được thanh toán sau khiMedicare giải quyết yêu cầu.
Đối với các chương trình tư nhân Medicare Advantage và Phần D, bạn đã nộp trực tiếp cho chương trình. Tốt hơn là bạn nên gọi điện cho chương trình và hỏi cách nộp đơn yêu cầu.
