Alan Arnfield không tìm kiếm sự nổi tiếng, nhưng cuối cùng ông đã nhận được nhiều sự chú ý của báo chí sau khi là một phần của thông báo của Nhà Trắng gần đây về những thay đổi lớn đối với giới hạn định giá insulin của Medicare.
Người dân New York mắc bệnh tiểu đường tuýp 2 (T2D) cho biết anh chỉ đơn giản trả lời một email tìm kiếm bình luận về những người thụ hưởng Medicare đang phải vật lộn để đủ tiền mua insulin. Điều đó dẫn đến một đoạn video ngắn được phát trong cuộc họp ngắn ngày 26 tháng 5 năm 2020 của Tổng thống Donald Trump tại Vườn Hồng, như một phần của thông báo về giới hạn đồng thanh toán insulin 35 đô la mới cho một số kế hoạch Medicare bắt đầu từ năm 2021.
Có rất nhiều sự phấn khích về động thái này đánh dấu sự chấm dứt của việc giá insulin tăng vọt, dẫn đến khủng hoảng cho nhiều bệnh nhân và thậm chí một số trường hợp tử vong. Nhưng tất nhiên, giới hạn giá ban đầu này được giới hạn cho một nhóm người cao tuổi cụ thể.
Arnfield, 68 tuổi, nói: “Đối với tôi trong chương trình kê toa Phần D của Medicare, điều này sẽ dẫn đến tiết kiệm. Nhưng ông vẫn lo lắng về hai người con trai trưởng thành của mình mắc bệnh tiểu đường loại 1 (T1D), tất nhiên là những người này không đủ điều kiện tham gia Mô hình Tiết kiệm Cao cấp Medicare Phần D được cập nhật.
“Chúng tôi đang làm rất ổn và không muốn ăn mà không ăn, nhưng rất tốn kém và khó trả cho các loại thuốc điều trị tiểu đường như insulin của tôi. Nhưng tôi thực sự có thắc mắc và lo lắng về những người khác không 65 tuổi ”.
Đúng là bất kỳ chính sách mới nào được Medicare áp dụng đều có xu hướng ảnh hưởng đến các kế hoạch bảo hiểm tư nhân phải tuân theo, nhưng vẫn chưa rõ liệu điều đó có thể xảy ra trong trường hợp này hay không.
Các giai đoạn bảo hiểm của Medicare
Hệ thống bao trả Medicare phức tạp có thể hơi khó hiểu đối với những người chưa bắt đầu. Tất cả đều nằm dưới sự bảo trợ của Trung tâm Dịch vụ Medicare và Medicaid (CMS), và có nhiều bộ phận. Điều bị ảnh hưởng bởi sự phát triển chi phí insulin gần đây của Medicare là Phần D. Tập trung vào kê đơn. Đó là nơi insulin thường phù hợp - mặc dù insulin cũng có thể được chi trả theo Medicare Phần B, bao gồm các thiết bị tiểu đường, nhưng đó chỉ khi insulin được bảo hiểm kết hợp với việc sử dụng máy bơm insulin.
Những gì bệnh nhân phải trả theo Medicare Phần D thay đổi tùy theo chương trình cụ thể của họ và nhiều người có các chương trình bảo hiểm bổ sung, phụ ảnh hưởng đến tổng chi phí mà họ phải chịu trách nhiệm. Nhưng về cơ bản, có bốn giai đoạn chính trong Phần D:
- Khoản khấu trừ trước: Trước khi đáp ứng khoản khấu trừ hàng năm, người thụ hưởng Medicare thanh toán 100 phần trăm.
- Bảo hiểm ban đầu: Sau khi đáp ứng khoản khấu trừ, bệnh nhân thường thanh toán đơn giản cho mỗi loại thuốc hoặc dịch vụ.
- Cái gọi là Donut Hole (hay còn gọi là khoảng cách bao trả): Khi một bệnh nhân đạt đến một ngưỡng nhất định cho tổng chi phí thuốc (4.020 đô la vào năm 2020), sau đó họ sẽ phải chịu trách nhiệm cho 25 phần trăm giá thuốc cho đến khi đến giai đoạn tiếp theo. Ví dụ: nếu một chai insulin có giá 300 đô la và bạn thanh toán 20 đô la đồng thanh toán cho chương trình của mình trong thời gian bảo hiểm ban đầu, bạn sẽ chịu trách nhiệm thanh toán 75 đô la trong thời gian lỗ bánh rán.
- Thảm họa: Cuối cùng, khi đạt đến giới hạn cao hơn, một bệnh nhân thoát khỏi lỗ bánh rán vào cái được gọi là "bảo hiểm thảm họa", trong đó thuốc theo toa được bao trả ở mức 100%. Nói chung, hầu hết bệnh nhân đạt đến thời điểm này vào cuối năm.
Điều quan trọng là, mức giới hạn $ 35 mới của Medicare này ảnh hưởng đến tất cả các giai đoạn bảo hiểm này, có nghĩa là bệnh nhân sẽ không phải trả khoản khấu trừ lớn trước, hoặc chi phí thường cao hơn trong giai đoạn “lỗ bánh rán”.
Biểu đồ này từ CMS chia nhỏ nó một cách độc đáo:
Theo ước tính của CMS, những người thụ hưởng Medicare sử dụng insulin và tham gia một trong các chương trình tham gia có thể nhận được khoản tiết kiệm từ tiền túi trung bình là $ 446 mỗi năm, hay 66 phần trăm.
Một nghiên cứu mới được công bố gần đây trên Tạp chí Y học New England về chi phí insulin tự trả trung bình mỗi năm cho thấy những người thụ hưởng Medicare có khả năng tiết kiệm nhiều hơn.
Phân tích dữ liệu mới này cho thấy rằng một chương trình kê đơn Phần D “điển hình” trong năm 2019 đã có những người thụ hưởng Medicare trả $ 1.140 cho cả năm. Để so sánh, theo mô hình mới bắt đầu từ năm 2021, người thụ hưởng Medicare dự kiến sẽ trả không quá 420 đô la tiền túi hàng năm cho insulin - tiết kiệm hơn 700 đô la mỗi năm chỉ với insulin.
Làm thế nào để nhận các khoản tiết kiệm Medicare mới này?
Đây là phần quan trọng: Nhận những khoản tiết kiệm này không phải là tự động mà là tùy chọn. Vì vậy người bệnh cần lưu ý và chủ động lựa chọn.
Mọi người sẽ cần chọn một trong các chương trình “nâng cao” mới để nhận được khoản tiết kiệm, cho dù đó là chương trình thuốc theo toa độc lập hay chương trình Medicare Advantage có đài thọ thuốc theo toa tùy chọn. Khoản tiết kiệm chi phí insulin không được bao gồm trong các chương trình “cơ bản” của Medicare, các chương trình này thường không bao gồm các chương trình bảo hiểm hoặc tiết kiệm tốt nhất cho các đơn thuốc, nhưng có mức phí bảo hiểm thấp hơn.
Vào thời điểm thông báo vào ngày 26 tháng 5, có tổng cộng 88 công ty bảo hiểm đã đồng ý tham gia với tổng số 1.750 lựa chọn kế hoạch bảo hiểm thuốc khác nhau.
CMS có kế hoạch công bố chi tiết hơn về phí bảo hiểm và chi phí cho các chương trình Medicare cụ thể này bắt đầu từ tháng 9 năm 2020, với thông tin cuối cùng về mô hình tiết kiệm.
Người thụ hưởng sẽ có thể ghi danh trong thời gian ghi danh mở của Medicare từ ngày 15 tháng 10 năm 2020 đến ngày 7 tháng 12 năm 2020. Bảo hiểm Phần D trong các chương trình này sẽ bắt đầu từ ngày 1 tháng 1 năm 2021.
Ai trả tiền cho cái gì?
Ai là người nhặt được sự chùng xuống để bù đắp cho những đợt giảm giá này? Chúng tôi đã nỗ lực để phá vỡ nó:
Hiện tại, các nhà tài trợ của chương trình Phần D (các tổ chức cung cấp các chương trình bảo hiểm Medicare) có thể cung cấp thuốc theo toa với mức chia sẻ chi phí thấp hơn trong khoảng thời gian bao trả lỗ bánh rán. Nhưng các nhà tài trợ phải chịu các chi phí mà thông thường các công ty Pharma phải trả. Thông thường, những chi phí đó được chuyển cho người thụ hưởng Medicare (bệnh nhân) dưới hình thức phí bảo hiểm cao hơn.
Chính sách mới này thực hiện hai thay đổi đáng kể:
- Các công ty dược phẩm - cụ thể là Eli Lilly, Novo Nordisk và Sanofi với tư cách là các nhà sản xuất insulin tham gia - có thể tiếp tục thanh toán chiết khấu khoảng cách bảo hiểm đầy đủ cho các sản phẩm, ngay cả khi chương trình Phần D cung cấp mức chia sẻ chi phí thấp hơn.
- Các kế hoạch Phần D được yêu cầu giới hạn chi phí insulin ở mức $ 35 cho nguồn cung cấp của một tháng, bằng cách áp dụng các khoản giảm giá của nhà sản xuất.
Theo CMS, với gánh nặng chi phí được chuyển sang các nhà sản xuất, họ sẽ phải trả thêm khoảng 250 triệu USD trong 5 năm của mô hình tự nguyện này. Sau khoảng thời gian 5 năm đó, bắt đầu từ năm 2021, vẫn chưa rõ điều gì sẽ xảy ra tiếp theo, nhưng CMS có thể sẽ đánh giá lại xem có nên tiếp tục chính sách này hay thực hiện các thay đổi.
Giám đốc điều hành Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ Tracey Brown đã tham dự buổi công bố tổng thống vào cuối tháng 5, ca ngợi nỗ lực này và lưu ý rằng đây là bước đầu tiên quan trọng nhưng cần phải làm nhiều hơn nữa.
“Đây là một khởi đầu quan trọng,” cô nói. “Trong thời gian khẩn cấp quốc gia do COVID-19 này, chúng tôi kêu gọi các nhà hoạch định chính sách ở cấp tiểu bang và liên bang đình chỉ tất cả việc chia sẻ chi phí cho insulin và các loại thuốc khác. Không ai cần dùng thuốc nên bị buộc phải bỏ đi trong thời kỳ khủng hoảng kinh tế và sức khỏe cộng đồng chưa từng có này ”.
Hạn chế và hậu quả
Medicare bao phủ khoảng 46 triệu người hoặc 15 phần trăm dân số Hoa Kỳ. CMS chỉ ra rằng 1/3 trong số những người này bị tiểu đường và hơn 3,3 triệu người thụ hưởng Medicare sử dụng ít nhất một loại insulin.
Nhưng theo ghi nhận, mô hình mới này chỉ dành cho một số lượng nhỏ trong tổng số những người hưởng lợi đó. Thật vậy, mặc dù đề nghị insulin mới trị giá $ 35 này là rất tốt cho một số người, nhưng vẫn có một số hạn chế cần xem xét.
Đầu tiên, người thụ hưởng có thể phải trả phí bảo hiểm Medicare cao hơn. CMS cho biết phí bảo hiểm chương trình nâng cao có thể tăng do điều này, nhưng điều đó tùy thuộc vào từng nhà tài trợ chương trình. Các gói độc lập nâng cao đã có phí bảo hiểm gần gấp đôi so với các gói cơ bản - $ 57 hàng tháng so với $ 31 hàng tháng. Nếu điều đó tiếp tục hoặc tăng lên, nó có thể bù đắp một phần chi phí insulin tiết kiệm được ở đây.
Trên hết, phân tích của Kaiser Family Foundation chỉ ra rằng mô hình thanh toán insulin mới không áp dụng cho những người thụ hưởng Medicare đã nhận Trợ cấp Thu nhập Thấp, phần lớn những người này nằm trong các chương trình nâng cao của họ.
Cũng cần phải chỉ ra rằng mô hình mới này không giải quyết vấn đề “chuyển đổi không dùng thuốc”, trong đó các kế hoạch về cơ bản buộc các thành viên của họ sử dụng các nhãn hiệu thuốc cụ thể vì lý do kinh doanh. Thông tin ban đầu về mô hình giới hạn trả $ 35 này cho biết các chương trình tham gia không bắt buộc phải cung cấp cho người thụ hưởng Medicare sự lựa chọn trong insulin. Điều này có nghĩa là bệnh nhân có thể bị buộc phải thay đổi insulin để nhận được giới hạn giá, hoặc phải đối mặt với chi phí cao hơn nếu họ vẫn sử dụng một loại insulin khác.
Ngoài ra, chính sách mới này tập trung vào những người từ 65 tuổi trở lên. Medicare chiếm một phần nhỏ trong bức tranh lớn. Có rất nhiều người không tham gia Medicare đang gặp khó khăn trong việc mua insulin.
Kiểm tra vùng nước
Lưu ý rằng đây là một chương trình thử nghiệm, theo một nghĩa nào đó. CMS cho biết họ sẽ xem xét cách thức hoạt động của điều này bắt đầu từ năm 2021 và xác định xem liệu có cần thay đổi nào khi thời gian trôi qua hay không.
Quản trị viên CMS Seema Verma cũng cho biết trong buổi thông báo: “Nếu nó suôn sẻ, chúng tôi sẽ mở rộng điều này sang các loại thuốc khác. Chúng tôi đang bắt đầu với insulin, nhưng tùy thuộc vào tiến trình, chúng tôi sẽ cân nhắc việc cung cấp tính linh hoạt này cho các nhà sản xuất và kế hoạch với các loại thuốc khác, tùy thuộc vào kết quả. Chúng tôi nghĩ rằng điều này tạo ra cơ sở và nền tảng để sửa chữa mọi thứ, một số vấn đề mà chúng tôi mắc phải trong các kế hoạch của Phần D ”.
Tin tốt là nếu Medicare quyết định tiếp tục với loại insulin giá rẻ này, các công ty bảo hiểm tư nhân cũng có thể làm theo.
Câu chuyện của một người: kỳ vọng và mối quan tâm
Arnfield, người đã sống chung với bệnh tiểu đường loại 2 trong một thập kỷ nay, lạc quan rằng Mô hình Tiết kiệm Người cao tuổi mới sẽ giúp tiết kiệm chi phí cho anh ta.
Anh ta thường kiểm tra mức đường huyết của mình vài lần một ngày bằng thử nghiệm bằng ngón tay, thay vì máy theo dõi đường huyết liên tục (CGM) và tự mô tả mình là người rất kháng insulin. Anh ta dùng ba loại thuốc tiểu đường khác nhau: insulin Humalog trước bữa ăn, insulin Toujeo tác dụng kéo dài, cũng như thuốc uống T2D Ozempic. Giá sau đó là đắt nhất ở mức 195 đô la mỗi tháng, trong khi tiền lót tay có thể đạt tổng cộng gần 100 đô la một tháng theo kế hoạch hiện tại của anh ta.
Tất cả những điều đó đều nằm trên khoản khấu trừ tiêu chuẩn 435 đô la của anh ấy, cũng như khoản phí bảo hiểm hàng tháng 89 đô la mà anh ấy trả cho chương trình Medicare của mình.
Arnfield nói rằng việc cắt giảm 400 đô la tiền thuốc hàng tháng đó sẽ là một trợ giúp đáng kể cho gia đình anh ta, chưa kể đến việc có thể bỏ qua khoản khấu trừ tiêu chuẩn thường kèm theo insulin.
Ông nói: “Điều đó thật khó khăn, đặc biệt là khi đối mặt với khoảng cách bao phủ lỗ bánh rán dẫn đến chi phí cao hơn.
Ông cũng không xa lạ gì với bệnh tiểu đường ngoài bệnh tiểu đường T2D của mình, vì hai con trai của ông đều sống chung với bệnh tiểu đường loại 1: con lớn nhất, hiện 44 tuổi và con út hiện 19 tuổi, đều được chẩn đoán khi còn nhỏ. Người thứ hai, hiện đang ở năm thứ nhất đại học, đang ở Medicaid và Arnfield lo lắng về anh ta khi anh ta chuyển sang học cao hơn và bước vào lực lượng lao động sau đại học, nơi anh ta sẽ bị buộc phải trả chi phí cắt cổ cho insulin.
Năm nay 68 tuổi, Arnfield đã dành ba thập kỷ làm việc cho IBM trước khi nghỉ hưu vào năm 2015 và bắt đầu sự nghiệp mới trong lĩnh vực môi giới bất động sản cùng vợ ở ngoại ô New York. Trong khi họ cố gắng tạo thu nhập ổn định nhất có thể, thị trường bất động sản không thể đoán trước được.
“Chúng tôi làm việc chăm chỉ, nhưng điều đó không chắc chắn. Với những đơn thuốc đắt tiền của mình, tôi tự hỏi liệu mình có thể theo kịp bất động sản của mình trong bao lâu. Tôi làm việc 8 giờ mỗi ngày và không thể chậm lại, mặc dù tôi muốn làm như vậy tại một số thời điểm. Tôi lo lắng không biết mình có thể giữ được tốc độ này trong bao lâu và vẫn có thể trang trải mọi thứ ”.
Theo thông báo của Nhà Trắng, Arnfield cho biết ông đã nhận được email từ Hiệp hội Công dân Mỹ trưởng thành (AMAC) tìm kiếm câu chuyện của các thành viên về chi phí bệnh tiểu đường và giá insulin. Anh ấy đã trả lời và tuyển dụng con trai T1D-techie của mình để giúp anh ấy quay một đoạn video dài 30 giây.
Anh ấy đã gửi nó cùng và không suy nghĩ nhiều về nó - cho đến khi nhận được phản hồi rằng Nhà Trắng thích video của anh ấy và muốn giới thiệu nó trong thông báo sắp tới. Arnfield rất thích xem trực tiếp “30 giây nổi tiếng” của mình và cười về việc sau đó, anh nhận được tin nhắn và cuộc gọi từ những người trong công ty ở Mỹ mà anh chưa từng nói chuyện trong nhiều năm.
Kể từ khi thông báo, Arnfield cho biết ông không nghe thêm bất kỳ thông tin nào từ Nhà Trắng hoặc CMS về những gì sẽ xảy ra trong tương lai. Tất cả những điều này chắc chắn sẽ khiến anh ta nghiên cứu các lựa chọn chương trình Medicare của mình chặt chẽ hơn bình thường, khi bắt đầu đăng ký mở vào cuối năm 2020.
Ngay cả với chính sách mới về insulin rẻ hơn này, ông vẫn lo ngại về những câu hỏi chưa được trả lời: Phí bảo hiểm sẽ bị ảnh hưởng như thế nào? Và những người không thuộc Medicare có thấy giá insulin cao hơn do đó không?
“Chắc chắn, điều này tương đương với khoản tiết kiệm đối với tôi nhưng nó dành riêng cho Phần D… có rất nhiều người không ở tuổi 65 nhưng đang ở trong tình trạng tuyệt vọng,” ông nói. “Tôi thực sự lo lắng cho tất cả mọi người, kể cả con trai tôi đang học đại học.Còn họ thì sao? Chúng ta không thể để ý đến điều đó. "
Tác động thị trường
Những người ở tuyến đầu bán các kế hoạch bảo hiểm Medicare cho người thụ hưởng nói rằng giới hạn đồng thanh toán mới $ 35 sẽ hữu ích, ngay cả với những hạn chế của nó.
Chương trình SCAN Health Plan phi lợi nhuận, tập trung vào người cao tuổi và là một trong những chương trình Medicare Advantage lớn nhất trong nước, cho biết mô hình mới này là một bước quan trọng đúng hướng để giảm giá thuốc theo toa và chi phí tự trả cho những người 65 tuổi trở lên. Theo Sharon Jhawar, Giám đốc Dược của SCAN, gần 10% thành viên của tổ chức bị tiểu đường và phải dùng insulin. Khi CMS vạch ra thêm chi tiết về các kế hoạch nâng cao, SCAN có kế hoạch tiếp thị các kế hoạch đó cho phù hợp và chia sẻ thông tin chi tiết cho những người có thể quan tâm.
Tại nhà quản lý quyền lợi nhà thuốc chuyên khoa quốc gia (PBM) AscellaHealth - nơi cung cấp các dịch vụ thương mại, Medicare và Medicaid - Chủ tịch kiêm Giám đốc điều hành Dea Belazi cho biết điều này sẽ cung cấp một sự lựa chọn mới có giá trị cho một số cá nhân để tiết kiệm tiền.
“Có khả năng chi phí bổ sung này cho các kế hoạch có thể được phản ánh trong phí bảo hiểm cao hơn, nhưng do bản chất của lợi ích, phí bảo hiểm ban đầu cho các kế hoạch năm 2021 này có khả năng cạnh tranh trên thị trường,” Belazi nói. “Tiềm năng nằm ở việc tăng cường quản lý bệnh tiểu đường, cải thiện khả năng chi trả và khả năng tiếp cận insulin để giảm tổng chi phí chăm sóc sức khỏe của người thụ hưởng và các khoản phí bảo hiểm tiếp theo.”
Kịch tính và phê bình bên lề
Tuy nhiên, thông báo tin tức này đã không thoát khỏi sự đảo mắt và những lời chỉ trích, xét về thời điểm chúng ta đang sống.
Đầu tiên, một số người coi đây là một động thái chính trị của Tổng thống Trump, nhằm thu hút phiếu bầu cấp cao trước cuộc bầu cử tổng thống năm 2020 sắp tới.
Và sau đó là thông tin sai lệch mà Trump đã lan truyền với bình luận kỳ lạ của mình: “Tôi không sử dụng insulin. Tôi có nên không? Huh? Tôi chưa bao giờ nghĩ về nó." Không có bằng chứng nào cho thấy anh ta bị bệnh tiểu đường hoặc cần cân nhắc dùng insulin, loại insulin có thể gây chết người cho những người không cần dùng đến nó.
Về cơ bản, ông coi thường tầm quan trọng của loại thuốc duy trì sự sống này, khiến nó giống như một lựa chọn lối sống khác cho những người quan tâm đến sức khỏe, giống như chọn uống vitamin. Điều này có thể làm tăng thêm sự kỳ thị và nhầm lẫn tồn tại về bệnh tiểu đường trên toàn thế giới.
Đó là điều đáng tiếc, bởi vì ở cấp cơ sở, đây là một cột mốc quan trọng đối với những người mắc bệnh tiểu đường: Việc thay đổi chính sách Medicare về giá insulin là một bước đi đúng hướng rất lớn.
-insulin-for-max-impact.jpg)
.jpg)
