Chăm sóc bệnh tiểu đường trong viện dưỡng lão: Tin xấu

Vì tháng 9 chính thức là “Tháng Lão hóa khỏe mạnh”, tất nhiên chúng tôi đang suy nghĩ về những gì sẽ xảy ra với những NKT phụ thuộc insulin (những người mắc bệnh tiểu đường) khi họ già đi.

Nếu bạn hoặc người thân mắc bệnh tiểu đường tình cờ đến viện dưỡng lão, thì đó là một tin khá xấu: dịch vụ chăm sóc bệnh tiểu đường tại các viện dưỡng lão tạo thành một cơn bão hoàn hảo.

Thứ nhất, dân số đang già đi, vì vậy ngày nay có nhiều người già hơn bao giờ hết và số lượng của họ đang tăng lên. Đám đông trên 65 tuổi hiện chiếm 15% dân số. Thứ hai, người lớn tuổi có tỷ lệ mắc bệnh tiểu đường loại 2 cao; trên thực tế, hơn một phần tư người Mỹ trên 65 tuổi mắc bệnh tiểu đường. Và thứ ba, những cải tiến trong chăm sóc bệnh tiểu đường đã làm tăng tuổi thọ của những người mắc bệnh tiểu đường, mặc dù không phải lúc nào họ cũng để họ ở trạng thái tốt nhất. Kết quả?

Một sự bùng nổ về số lượng bệnh nhân tiểu đường ở viện dưỡng lão. Một vụ nổ khiến cộng đồng y tế nhốn nháo, bệnh nhân và gia đình bối rối, và — trong một số trường hợp — luật sư xét xử chảy nước miếng.

Ở lần đếm cuối cùng, CDC cho biết có 15.600 viện dưỡng lão ở Hoa Kỳ, có 1,4 triệu cư dân Chăm sóc dài hạn (LTC). Các ước tính khác nhau, nhưng một loạt các nghiên cứu ước tính rằng từ 25-34% dân số này mắc bệnh tiểu đường và các chuyên gia đồng ý rằng tỷ lệ phần trăm này sẽ tiếp tục tăng trong những thập kỷ tới.

Đó là một dân số đắt đỏ. Vào năm 2012, năm gần đây nhất mà dữ liệu có sẵn, NKT trong các cơ sở chăm sóc dài hạn đã kiếm được một khoản chi phí y tế là 19,6 tỷ đô la, chiếm hơn 12% toàn bộ chi phí y tế quốc gia về bệnh tiểu đường. Chi phí quá lớn nên một số cơ sở đã bắt đầu tính thêm phí cho việc quản lý bệnh tiểu đường.

Với tất cả số tiền đã bỏ ra, bạn sẽ mong đợi những kết quả tuyệt vời, phải không? Chà… một nghiên cứu thực hiện đánh giá biểu đồ của 14 viện dưỡng lão không thể tìm thấy một bệnh nhân nào nhận được tiêu chuẩn chăm sóc cơ bản của Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA).

Hướng dẫn và Thuốc nghiện

Và tiêu chuẩn đó là gì? Đó là một mục tiêu di động, nhưng vào tháng Hai vừa qua - lần đầu tiên - ADA đã ban hành một tuyên bố quan điểm chi tiết về việc chăm sóc bệnh nhân tiểu đường ở các cơ sở chăm sóc dài hạn (LTC), cũng như một ủy ban chung của Hiệp hội Đái tháo đường Nhật Bản và Hiệp hội Lão khoa Nhật Bản. Hướng dẫn lâm sàng trước đó đến từ hướng dẫn thực hành lâm sàng của Hiệp hội Giám đốc Y khoa Hoa Kỳ, và công việc kết hợp của Hiệp hội Lão khoa và Lão khoa Quốc tế, và Ban Công tác Tiểu đường Châu Âu dành cho Người lớn tuổi.

Các nguyên tắc khác nhau đồng bộ hóa khá tốt, nhưng lấy những điểm nổi bật từ ADA:

• Mục tiêu đường huyết cần được cá nhân hóa
• Các phác đồ điều trị đơn giản được ưu tiên
• “Chế độ ăn kiêng tiểu đường” đã “lỗi thời”, không hiệu quả và nên bị loại bỏ
• Cần tránh sử dụng insulin thang trượt

ADA không đơn độc trong phần cuối cùng này. Trên thực tế, việc sử dụng insulin theo thang độ trượt đã được thêm vào Tiêu chuẩn về bia của Hiệp hội Lão khoa Hoa Kỳ (AGS) về việc sử dụng Thuốc có khả năng không phù hợp ở Người lớn tuổi (vâng, đó là một điều). Tuy nhiên, ADA vẫn tiếp tục suy nghĩ nhiều về chất cách điện cơ bản. Về các loại thuốc điều trị tiểu đường khác, Glyburide được ADA gọi là sulfonylurea tồi tệ nhất về giảm nguy cơ đối với người cao tuổi; TZD phải được tránh chỉ đơn giản là do số lượng các trường hợp chống chỉ định và số lượng bệnh đi kèm trong dân số; và DPP4 bị phản đối do hiệu quả thấp hơn — nghĩa là chúng thực sự không hoạt động tốt như vậy — và chúng rất đắt tiền, để khởi động.

Còn chuyện cũ nhưng tốt đó, Metformin? Tiêu chuẩn chăm sóc cũ là ngừng sử dụng đáp ứng ở tuổi 80, nhưng nghiên cứu gần đây đã có nhiều tài liệu nghĩ lại điều đó.

Nhưng chờ một chút, mục tiêu glucose là gì? Hóa ra, đó là nơi mà ma quỷ ở trong các chi tiết.

Hypo Reaper

ADA đã không đưa ra bất kỳ cú đấm nào trong hướng dẫn của họ, nói rằng: "Nguy cơ hạ đường huyết là yếu tố quan trọng nhất trong việc xác định mục tiêu đường huyết do hậu quả thảm khốc trong dân số này."

Chà, nghiên cứu của ACCORD đã cho chúng ta thấy rằng cố gắng quá mức để kiểm soát lượng đường trong máu có thể giết chết người cao tuổi hoàn toàn. Nhưng đó chỉ là phần nổi của tảng băng chìm trong viện dưỡng lão. Đây là một sự thật đáng sợ và ít được biết đến: Té ngã là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong do chấn thương ở người cao tuổi và tất nhiên, giảm chấn thương là một công thức tốt để giảm tuổi cao.

Và còn nhiều hơn thế nữa.

Bệnh nhân cao tuổi thực sự waaaaaay có nhiều khả năng bị thôi miên xấu hơn những người trẻ hơn chúng ta. Tại sao? Hãy gọi nó là dư chấn sinh học của quá trình lão hóa bình thường. Đầu tiên, hầu hết người lớn tuổi — NKT hoặc không — đều bị suy giảm chức năng thận ở một mức độ nào đó. Điều này cản trở sự chuyển hóa của sulfonylurea và insulin, kéo dài tác dụng hạ đường huyết của chúng, và do đó làm tăng nguy cơ hạ huyết áp. Người cao tuổi cũng cho thấy quá trình điều hòa nội tiết tố bị chậm lại và điều hòa ngược lại, khiến phản ứng bình thường của cơ thể xuống mức thấp. Thêm vào đó, đặc biệt là trong môi trường viện dưỡng lão, người lớn tuổi mắc chứng thèm ăn và lượng thức ăn thay đổi, hấp thu đường ruột chậm lại và những tác động khó lường của polypharmacy (một từ ưa thích để chỉ việc sử dụng đồng thời nhiều loại thuốc, có khả năng tương tác theo cách tiêu cực).

Trên thực tế, các hướng dẫn của ADA lưu ý rằng “các yếu tố dự báo mạnh nhất” của chứng giảm trầm trọng là tuổi cao, nhập viện gần đây và vận động nhiều lần - đó là những thông tin khá về một bệnh nhân thường trú tại viện dưỡng lão.

Hơi lạc đề, nhưng cần lưu ý, chứng suy nhược biểu hiện khác nhau ở người cao tuổi. Thay vì tim đập thình thịch, mồ hôi nhễ nhại, run rẩy mà những NKT trẻ tuổi (và hầu hết các y tá) vẫn quen, thì chứng rối loạn nhịp tim ở người cao tuổi biểu hiện theo kiểu thần kinh với biểu hiện lú lẫn, mê sảng và chóng mặt với ít hoặc không có dấu hiệu thể chất cho đến khi ngất xỉu.

Chỉ để lại ‘em cao?

OK, vậy nếu mức thấp quá nguy hiểm, tại sao không để những cư dân viện dưỡng lão có chỉ số cao? Chà, điều đó có thể hấp dẫn, nhưng khóa học này cũng có những vấn đề của nó. Mức độ cao mãn tính dẫn đến mất nước, rối loạn điện giải, tiểu không kiểm soát, và nhiều hơn nữa.

Vì vậy, ADA lấy điểm trung bình, kêu gọi tránh giảm mức thấp bằng mọi giá, đồng thời tránh tăng đường huyết “nghiêm trọng”. Đối với A1C, ADA gọi là ít hơn 8,5%, nhưng lưu ý rằng "nhiều điều kiện" ở bệnh nhân LTC có thể gây trở ngại cho xét nghiệm A1C. Trong nhiều trường hợp, họ chỉ nói khá nhiều, “hãy quên đi các loại A1C” và yêu cầu lượng đường trước bữa ăn lên đến 200 là có thể chấp nhận được. Đối với những bệnh nhân cuối đời, ADA cho biết A1C “không có vai trò gì” và hơn nữa, “không có lợi ích gì” trong việc kiểm soát đường huyết, ngoại trừ “tránh tăng đường huyết có triệu chứng”.

Vì vậy, chúng ta hãy nói nhiều hơn về giai đoạn cuối của cuộc đời.

Lifespans và các vụ kiện

Lượng đường trong máu cao gây tử vong. Đó không phải là bí mật. Nhưng đó là một quá trình chậm. Cần có thời gian, ít nhất là nửa chục năm. Vậy cư dân điển hình của một cơ sở chăm sóc dài hạn còn lại bao nhiêu thời gian? Hơi đáng kinh ngạc. Trung bình, cư dân chỉ sống trong năm tháng trong cơ sở LTC trước khi chết.

Có phải chính sự chăm sóc không tốt đã giết chết họ?

Các luật sư muốn bạn tin vào điều đó.

Internet đầy rẫy những trang thông tin được gọi là viện dưỡng lão như Hướng dẫn lạm dụng tại nhà dưỡng lão (của công ty luật Paul & Perkins), liệt kê một số thống kê khập khiễng về bệnh tiểu đường và người cao tuổi, rồi nói: “Nhà dưỡng lão không phù hợp chăm sóc bệnh nhân tiểu đường có thể gây ra cái chết sớm hoặc những đau khổ có thể tránh được cho người thân. Nếu một cá nhân tin rằng người thân của họ có thể đã bị tổn hại do sơ suất của nhân viên viện dưỡng lão, họ có thể sẵn sàng liên hệ với luật sư đủ năng lực về việc nộp đơn kiện ”.

Vậy có nhiều vụ kiện lạm dụng viện dưỡng lão trong điều trị bệnh tiểu đường không? Chà, có rất nhiều hồ sơ, có thể là do các gia đình thiếu nhận thức về tuổi thọ thường ngắn sau khi đưa vào viện dưỡng lão, nhưng ngay cả bệnh tiểu đường được điều trị kém cũng khó có thể giết chết bất cứ ai một cách nhanh chóng, đặc biệt là ở trường hợp loại 2. Tuy nhiên, có bao nhiêu trường hợp thắng kiện tại tòa án? Không nhiều, nhưng một bồi thẩm đoàn đã tìm thấy một viện dưỡng lão sơ suất trong cái chết của một loại bệnh nhân loại 2 ở Texas chỉ trong năm nay. Anh ta chết một tháng sau khi đến nơi. Đáng chú ý, các nhân viên đã không xử lý một ngón chân bị nhiễm trùng cho đến khi nó chuyển sang màu đen và có mùi hôi (dẫn đến việc cắt cụt chi lớn và cuối cùng là cái chết của anh ta). Bào chữa của họ là anh ta bị ốm nặng khi đến nơi với nhiều tình trạng khác nhau cần phải can thiệp, nhưng họ đã thua.

Có bao nhiêu trường hợp được giải quyết ngoài tòa án là không rõ.

Cuộc diễu hành vấn đề

Tuy nhiên, sự sơ suất thô bạo của nhân viên trong một số trường hợp, hãy thành thật ở đây: Nếu bạn đang ở trong viện dưỡng lão, bạn không ở trong trạng thái tốt nhất, bây giờ bạn có phải không? Hầu hết bệnh nhân tiểu đường trong viện dưỡng lão đều có một loạt các vấn đề sức khỏe khác, hầu hết đều có một số mức độ khuyết tật về thể chất, và nhiều người cũng có vấn đề về nhận thức. Và ngoài tất cả những điều đó, dường như vẫn chưa đủ, không có gì ngạc nhiên khi trầm cảm đang là một bệnh dịch ở những cư dân viện dưỡng lão.

Vì vậy, bệnh nhân rất phức tạp về mặt y tế, và nhiều người bị hạn chế về khả năng tự chăm sóc của họ. Trong khi đó, các bác sĩ tại viện dưỡng lão hiếm khi thực sự gặp bệnh nhân, và các nhân viên của tuyến này đang làm việc quá mức, được đào tạo và trả lương thấp. Và hầu hết các cơ sở đều bị luân chuyển nhân viên cao. Tất cả những vấn đề này đều làm căng thẳng tính liên tục của việc chăm sóc, chưa kể đến chất lượng và đặt ra câu hỏi đặt ra câu hỏi về việc các hướng dẫn tốt nhất có thể được triển khai như thế nào.

Nhưng với tuổi thọ ngắn, liệu bệnh tiểu đường có quan tâm đến những chương cuối của cuộc đời không?

Ưu tiên sự thoải mái

Với tất cả những thách thức, ADA kêu gọi một trọng tâm đơn giản: Chất lượng cuộc sống duy trì. Đơn giản là làm bất cứ điều gì cần thiết để cuộc sống trở nên dễ dàng và thoải mái nhất có thể trong khi nó kéo dài. ADA cho biết nhân viên y tế của các viện dưỡng lão nên cố gắng cải thiện việc quản lý trong khi đảm bảo giảm nguy cơ thấp hơn. Nói cách khác, cố gắng đi một sợi dây chặt chẽ xuống giữa việc kiểm soát lượng đường. Hoặc, trích dẫn Charles Crecelius, MD, Phd, CMD, FACP, khi đề cập đến việc kiểm soát lượng đường trong máu ở bệnh nhân cao tuổi trong viện dưỡng lão, "Đừng lười biếng, nhưng đừng điên rồ."