Medicare Advantage (Phần C) là một lựa chọn Medicare phổ biến cho những người thụ hưởng muốn tất cả các lựa chọn bảo hiểm Medicare của họ theo một chương trình. Có nhiều loại chương trình Medicare Advantage, bao gồm Tổ chức Bảo dưỡng Sức khỏe (HMO) và Tổ chức Nhà cung cấp Ưu tiên (PPO).
Cả hai kế hoạch HMO và PPO đều dựa vào việc sử dụng các nhà cung cấp trong mạng lưới. Tuy nhiên, các gói PPO cung cấp tính linh hoạt bằng cách bao gồm các nhà cung cấp ngoài mạng với chi phí cao hơn. Cũng có thể có một số khác biệt về tính khả dụng, phạm vi bảo hiểm và chi phí giữa hai loại chương trình.
Trong bài viết này, chúng ta sẽ tìm hiểu sự khác biệt giữa chương trình Medicare Advantage PPO và HMO và cách xác định loại chương trình nào có thể phù hợp nhất với nhu cầu của quý vị.
Medicare Advantage PPO là gì?
Các chương trình Medicare Advantage PPO cung cấp một số tính linh hoạt của nhà cung cấp cho những người cần, mặc dù với chi phí cao hơn.
Làm thế nào nó hoạt động
Các chương trình PPO bao gồm cả các nhà cung cấp, bác sĩ và bệnh viện trong mạng lưới và ngoài mạng lưới. Bạn sẽ trả ít hơn cho các dịch vụ từ các nhà cung cấp trong mạng và nhiều hơn cho các dịch vụ từ các nhà cung cấp ngoài mạng. Theo chương trình PPO, việc lựa chọn bác sĩ chăm sóc chính (PCP) là không bắt buộc và cũng không phải là giấy giới thiệu để thăm khám chuyên khoa.
Nó bao gồm những gì
Các chương trình PPO thường bao trả tất cả các dịch vụ mà chương trình Medicare Advantage đài thọ, bao gồm:
- bảo hiểm bệnh viện
- bảo hiểm y tế
- bảo hiểm thuốc theo toa
Nếu bạn nhận được các dịch vụ bệnh viện hoặc y tế theo chương trình PPO, việc sử dụng các nhà cung cấp trong mạng lưới có thể giúp bạn tránh phải trả phí cao hơn. Vì mỗi chương trình Medicare Advantage PPO là khác nhau, bạn sẽ cần nghiên cứu các chương trình cụ thể được cung cấp trong khu vực của mình để tìm ra chính xác những gì khác được bao trả trong mỗi chương trình riêng lẻ.
Chi phí trung bình
Các chương trình Medicare AdvantagePPO có các chi phí sau:
- Phí bảo hiểm theo từng gói cụ thể. Các khoản phí bảo hiểm này có thể dao động từ $ 0 đến trung bình là $ 21 mỗi tháng vào năm 2021.
- Phí bảo hiểm Phần B. Vào năm 2021, phí bảo hiểm Phần B của bạn là $ 148,50 mỗi tháng hoặc cao hơn, tùy thuộc vào thu nhập của bạn.
- Khấu trừ nội mạng. Phí này thường là $ 0 nhưng có thể cao đến $ 500 hoặc hơn, tùy thuộc vào gói bạn đăng ký.
- Được khấu trừ tiền thuốc. Các khoản khấu trừ này có thể bắt đầu từ $ 0 và tăng lên tùy thuộc vào gói PPO của bạn.
- Các khoản đồng thanh toán. Các khoản phí này có thể khác nhau tùy thuộc vào việc bạn đang gặp bác sĩ chăm sóc chính hay bác sĩ chuyên khoa và nếu các dịch vụ đó là trong mạng lưới hay ngoại mạng.
- Đồng bảo hiểm. Phí này thường là 20 phần trăm chi phí được Medicare chấp thuận của bạn sau khi khoản khấu trừ của bạn được đáp ứng.
Không giống như Medicare ban đầu, các chương trình Medicare Advantage PPO cũng có mức chi trả tối đa. Số tiền này thay đổi nhưng nhìn chung là hàng nghìn.
Các khoản phí khác
Với PPOplan, bạn sẽ phải trả thêm phí khi gặp các nhà cung cấp ngoài mạng lưới. Điều này có nghĩa là nếu bạn chọn một PCP, đến bệnh viện hoặc tìm kiếm dịch vụ từ một nhà cung cấp không thuộc mạng lưới PPO của bạn, bạn có thể trả nhiều hơn chi phí trung bình được liệt kê ở trên.
AMedicare Advantage HMO là gì?
Các chương trình Medicare Advantage HMO không cung cấp sự linh hoạt cho nhà cung cấp, ngoại trừ các tình huống y tế khẩn cấp.
Làm thế nào nó hoạt động
Các chương trình HMO chỉ bao trả cho các nhà cung cấp, bác sĩ và bệnh viện trong mạng lưới, ngoại trừ trường hợp chăm sóc y tế khẩn cấp hoặc chăm sóc khẩn cấp ngoài khu vực và lọc máu. Trong một số trường hợp, bạn cũng có thể sử dụng các nhà cung cấp ngoài mạng lưới, nhưng bạn sẽ tự thanh toán 100 phần trăm dịch vụ.
Theo chương trình HMO, bạn được yêu cầu chọn một PCP trong mạng lưới và cũng sẽ được yêu cầu giới thiệu cho các cuộc khám chuyên khoa trong mạng lưới.
Nó bao gồm những gì
Giống như các chương trình PPO, các chương trình HMO bao trả tất cả các dịch vụ mà chương trình Medicare Advantage thường chi trả, bao gồm:
- bảo hiểm bệnh viện
- bảo hiểm y tế
- bảo hiểm thuốc theo toa
Khi bạn tìm kiếm bệnh viện hoặc các dịch vụ y tế, bạn sẽ cần phải chọn từ danh sách các nhà cung cấp trong mạng lưới mà các chương trình HMO của bạn đài thọ. Nếu bạn tìm kiếm các dịch vụ bên ngoài danh sách các nhà cung cấp trong mạng của gói, bạn có thể phải trả toàn bộ số tiền cho các dịch vụ đó.
Tuy nhiên, trong các tình huống khẩn cấp, chẳng hạn như khi đi du lịch, bạn có thể được bảo hiểm tùy thuộc vào các điều khoản cụ thể trong chương trình của bạn.
Chi phí trung bình
Các chương trình Medicare AdvantageHMO có cùng chi phí cơ bản như các chương trình PPO, bao gồm phí bảo hiểm Phần B phẳng hàng tháng, các khoản khấu trừ, và các khoản đồng thanh toán và đồng bảo hiểm. Theo luật bắt buộc, chương trình HMO của bạn cũng sẽ có số tiền xuất túi tối đa hàng năm đối với chi phí bạn nợ.
Các khoản phí khác
Vì các gói HMO yêu cầu bạn phải tìm kiếm các dịch vụ trong mạng, bạn thường sẽ không phải đối phó với các khoản phí bổ sung trừ khi bạn quyết định sử dụng các nhà cung cấp ngoài mạng. Trong các tình huống khẩn cấp, bạn có thể nợ thêm chi phí, nhưng bạn sẽ cần kiểm tra với chương trình của mình để xem những khoản phí này là bao nhiêu.
Biểu đồ so sánh PPO và HMO
Có rất nhiều điểm tương đồng giữa các chương trình Medicare Advantage PPO và HMO, chẳng hạn như phí bảo hiểm, khoản khấu trừ và các khoản phí khác của chương trình. Hầu hết sự khác biệt giữa hai loại gói chủ yếu dựa trên phạm vi phủ sóng và chi phí của các dịch vụ nội mạng và ngoại mạng.
Dưới đây là biểu đồ so sánh về những gì mỗi chương trình cung cấp về phạm vi bảo hiểm và chi phí.
Bất kể bạn chọn loại chương trình Medicare Advantage nào, hãy luôn chú ý đến các lựa chọn bảo hiểm cụ thể và chi phí liên quan đến chương trình bạn chọn. Bởi vì các gói Advantage được cung cấp bởi các công ty bảo hiểm tư nhân, chúng có thể khác nhau về những gì họ có thể cung cấp và những gì họ quyết định tính phí.
Làm thế nào để quyết định cái nào tốt hơn cho bạn
Việc lựa chọn chương trình Medicare Advantage tốt nhất phụ thuộc hoàn toàn vào tình hình y tế và tài chính cá nhân của bạn. Những gì hiệu quả với người khác có thể không hiệu quả với bạn, vì vậy điều quan trọng là bạn phải nghiên cứu về các kế hoạch trong khu vực của mình.
Dưới đây là một số điều cần cân nhắc khi chọn đăng ký tham gia chương trình PPO hay HMO Advantage.
Các nhà cung cấp
Nếu bạn đánh giá cao tính linh hoạt của nhà cung cấp, gói PPO có thể là lợi ích tốt nhất của bạn, vì gói này cung cấp phạm vi bảo hiểm cho cả dịch vụ trong mạng và ngoài mạng. Tuy nhiên, đây có thể chỉ là một lựa chọn cho bạn nếu bạn có đủ khả năng tài chính để đến các nhà cung cấp dịch vụ ngoài mạng lưới, vì những hóa đơn y tế này có thể tăng lên nhanh chóng.
Nếu bạn cảm thấy hài lòng với việc chỉ sử dụng các nhà cung cấp trong mạng lưới, gói HMO sẽ cho phép bạn duy trì mạng lưới mà không phải chịu thêm gánh nặng tài chính.
Phủ sóng
Theo luật, tất cả các chương trình Medicare Advantage phải bao trả ít nhất là Medicare Phần A và Phần B. Ngoài ra, hầu hết tất cả các chương trình Advantage cũng bao trả các loại thuốc theo toa, thị lực và các dịch vụ nha khoa. Các lựa chọn bảo hiểm này là cụ thể cho từng chương trình, nhưng thường không có sự khác biệt lớn giữa các lựa chọn bảo hiểm của hầu hết các chương trình PPO và HMO Advantage.
Một điều khác cần xem xét là liệu bảo hiểm do các chương trình PPO và HMO cung cấp có bị ảnh hưởng bởi tình trạng y tế cá nhân của bạn hay không. Ví dụ, nghiên cứu cho thấy rằng những người có tình trạng sức khỏe mãn tính có nhiều khả năng rút tên khỏi các chương trình HMO và ghi danh vào các loại chương trình sức khỏe khác, chẳng hạn như PPO.
Chi phí
Các chương trình Medicare AdvantagePPO và HMO có thể khác nhau về chi phí tùy thuộc vào tiểu bang bạn sống và loại bảo hiểm bạn đang tìm kiếm. Bất kể bạn chọn cấu trúc nào, tất cả các gói dịch vụ đều có thể tính phí bảo hiểm, khoản khấu trừ, khoản đồng thanh toán và đồng bảo hiểm. Số tiền của mỗi khoản phí này tùy thuộc vào gói mà bạn chọn.
Ngoài ra, hãy cân nhắc rằng có thể có các chi phí bổ sung liên quan đến gói của bạn tùy thuộc vào nhà cung cấp nào bạn đang thấy. Ví dụ: nếu bạn đến thăm một nhà cung cấp ngoại mạng theo gói PPO, bạn sẽ tự trả nhiều tiền hơn cho các dịch vụ đó.
khả dụng
Các chương trình Medicare Advantage dựa trên vị trí, có nghĩa là bạn phải đăng ký vào tiểu bang mà bạn hiện đang sống và nhận các dịch vụ y tế. Điều này có nghĩa là các kế hoạch PPO và HMO có thể khác nhau tùy thuộc vào nơi bạn sống.
Một số công ty tư nhân sẽ chỉ cung cấp một loại kế hoạch, trong khi những công ty khác sẽ có nhiều cấu trúc để lựa chọn. Nơi bạn sinh sống sẽ xác định tính khả dụng của chương trình, phạm vi bảo hiểm và chi phí của bất kỳ loại chương trình Medicare Advantage nào mà bạn chọn.
Mang đi
Các chương trình Medicare Advantage PPO và HMO là một lựa chọn bảo hiểm tuyệt vời cho những người muốn nhận bảo hiểm Medicare theo một chương trình bảo hiểm.
Mặc dù có những điểm giống nhau giữa hai loại kế hoạch, nhưng cũng có sự khác biệt về tính khả dụng, phạm vi và chi phí. Khi chọn cấu trúc chương trình Medicare Advantage tốt nhất cho bạn, hãy đảm bảo xem xét các sở thích của nhà cung cấp dịch vụ, tình hình tài chính và nhu cầu y tế của bạn.
Bất cứ khi nào bạn sẵn sàng chọn một chương trình Medicare Advantage, hãy truy cập công cụ tìm kiếm chương trình của Medicare để biết thông tin về các chương trình trong khu vực của bạn.
Bài báo này được cập nhật vào ngày 20 tháng 11 năm 2020, để phản ánh thông tin về Medicare năm 2021.
