- Nếu bạn không đồng ý với hình phạt, phụ phí hoặc quyết định không đài thọ dịch vụ chăm sóc của bạn, bạn có quyền khiếu nại.
- Các chương trình Medicare Nguyên thủy (phần A và B), Medicare Advantage (Phần C) và Medicare Phần D đều có nhiều cấp độ kháng cáo.
- Các thông báo từ Medicare sẽ thông báo cho bạn về thời hạn và tài liệu áp dụng trong trường hợp của bạn.
- Bạn có thể nhận được sự giúp đỡ để nộp đơn kháng cáo từ bác sĩ, thành viên gia đình, luật sư hoặc người biện hộ của bạn.
Là người thụ hưởng Medicare, bạn có một số quyền nhất định. Một trong số đó là quyền khiếu nại quyết định của Medicare mà bạn cho là không công bằng hoặc sẽ gây nguy hiểm cho sức khỏe của bạn.
Quy trình kháng cáo Medicare có nhiều cấp độ. Mặc dù quá trình này có thể mất thời gian, nhưng nó cung cấp một số cơ hội để giải thích vị trí của bạn và cung cấp tài liệu để sao lưu yêu cầu của bạn.
Trong bài viết này, chúng ta sẽ xem xét quy trình khiếu nại, các bước gửi đơn khiếu nại và các mẹo để bạn thắng được đơn khiếu nại.
Khi nào tôi cần nộp đơn kháng cáo đến Medicare?
Medicare quyết định những dịch vụ, thuốc và thiết bị nào được đài thọ. Tuy nhiên, không phải lúc nào bạn cũng có thể đồng ý với các quyết định của Medicare.
Nếu Medicare từ chối chi trả dịch vụ chăm sóc, thuốc men hoặc thiết bị mà bạn và nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe của bạn cho là cần thiết về mặt y tế, bạn có thể nộp đơn kháng cáo.
Bạn cũng có thể muốn nộp đơn kháng cáo nếu Medicare quyết định tính phí phạt ghi danh muộn hoặc phụ phí phí bảo hiểm cho bạn.
Bạn có thể nhận được một biểu mẫu được gọi là Thông báo về việc không bảo hiểm cho người thụ hưởng trước (ABN). Biểu mẫu này thường đến từ nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe của bạn và cho bạn biết rằng bạn - không phải Medicare - chịu trách nhiệm thanh toán cho một dịch vụ hoặc thiết bị.
Thông báo này có thể có tên khác, tùy thuộc vào loại nhà cung cấp mà nó đến từ.
Đôi khi, Medicare có thể cho bạn biết rằng họ đang từ chối bảo hiểm cho một dịch vụ, thuốc hoặc thiết bị sau khi bạn đã nhận được dịch vụ, thuốc hoặc thiết bị đó.
Trong trường hợp này, bạn sẽ nhận được thông báo tóm tắt về Medicare, thông báo này sẽ cho bạn biết rằng Medicare đã không chi trả đầy đủ quyền lợi mà bạn nhận được.
Ngoài việc cho bạn biết Medicare sẽ không đài thọ hoặc không đài thọ cho các dịch vụ của bạn, các tài liệu này sẽ giải thích lý do đằng sau quyết định của Medicare. Bạn cũng sẽ nhận được hướng dẫn về cách khiếu nại quyết định nếu bạn không đồng ý với quyết định đó hoặc cho rằng có lỗi.
Quy trình kháng cáo Medicare trông như thế nào?
Nếu bạn không đồng ý với quyết định của Medicare, bạn có nhiều cơ hội để giải quyết xung đột. Có năm cấp độ kháng cáo cho các dịch vụ theo Medicare ban đầu, và yêu cầu của bạn có thể được nghe và xem xét bởi một số tổ chức độc lập khác nhau.
Dưới đây là các cấp độ của quy trình kháng nghị:
- Cấp 1. Khiếu nại của bạn được xem xét bởi nhà thầu quản lý Medicare.
- Cấp độ 2. Khiếu nại của bạn được xem xét bởi một nhà thầu độc lập đủ năng lực.
- Cấp 3. Khiếu nại của bạn được Văn phòng Điều trần và Kháng cáo Medicare xem xét.
- Cấp độ 4. Kháng nghị của bạn được Hội đồng Kháng cáo Medicare xem xét.
- Cấp 5. Khiếu nại của bạn được xem xét bởi một tòa án quận liên bang.
Như bạn có thể thấy, nếu lần đầu tiên kháng nghị của bạn không thành công, bạn có thể tiếp tục đến các cấp độ tiếp theo. Tuy nhiên, nó có thể cần sự kiên nhẫn và kiên trì. Tin tốt là nếu bạn tiếp tục đến cấp độ kháng cáo thứ ba, bạn có cơ hội thành công cao hơn nhiều.
Ở mọi cấp độ quyết định, bạn sẽ nhận được hướng dẫn về cách chuyển sang cấp độ kháng nghị tiếp theo nếu bạn không đồng ý với quyết định gần đây nhất. Hướng dẫn sẽ bao gồm thông tin về địa điểm, thời gian và cách chuyển sang cấp kháng nghị tiếp theo.
Các bước để nộp đơn kháng cáo cho Medicare gốc là gì?
Sau khi bạn nhận được thông báo rằng Medicare Phần A hoặc Medicare Phần B không thanh toán hoặc sẽ không thanh toán cho thứ bạn cần, bạn có thể bắt đầu quy trình kháng nghị.
Tiếp theo, chúng tôi sẽ hướng dẫn bạn từng bước của quy trình.
Bước 1
Nộp đơn yêu cầu Medicare xem xét lại quyết định của mình.
Bạn có thể làm điều này bằng cách viết một lá thư hoặc bằng cách nộp đơn Yêu cầu Xác định lại cho nhà thầu hành chính Medicare trong khu vực của bạn. Địa chỉ phải được liệt kê trong thông báo tóm tắt về Medicare của bạn.
Nếu bạn gửi thư, hãy bao gồm các thông tin sau trong yêu cầu của bạn:
- tên và địa chỉ của bạn
- số Medicare của bạn (như được hiển thị trên thẻ Medicare của bạn)
- các hạng mục bạn muốn Medicare thanh toán và ngày bạn nhận được dịch vụ hoặc hạng mục đó
- tên của người đại diện của bạn nếu ai đó đang giúp bạn quản lý yêu cầu của bạn
- giải thích chi tiết về lý do tại sao Medicare phải thanh toán cho dịch vụ, thuốc hoặc vật phẩm
Bước 2
Bạn sẽ nhận được câu trả lời qua thông báo tái xác định của Medicare trong vòng 60 ngày.
Nếu nhà thầu quản lý Medicare từ chối yêu cầu của bạn, bạn có thể chuyển sang cấp kháng cáo tiếp theo. Thông báo xác định lại của bạn sẽ liệt kê các hướng dẫn để nộp đơn kháng cáo này.
Bước 3
Bạn có thể nộp đơn kháng cáo lần thứ ba với nhà thầu độc lập đủ điều kiện trong khu vực của bạn. Bạn phải thực hiện việc này trong vòng 180 ngày kể từ ngày ghi trên thông báo xác định lại.
Cập nhật bất kỳ hồ sơ y tế nào nếu cần thiết và gửi yêu cầu xem xét lại của bạn bằng văn bản. Quý vị có thể sử dụng biểu mẫu Yêu cầu Xem xét lại Medicare hoặc gửi thư đến địa chỉ ghi trên thông báo xác định lại Medicare của mình.
Bước 4
Bạn sẽ có phản hồi từ nhà thầu độc lập đủ điều kiện trong vòng 60 ngày. Nếu họ không quyết định có lợi cho bạn, bạn có thể yêu cầu điều trần trước thẩm phán luật hành chính hoặc luật sư phân xử tại Văn phòng Điều trần và Kháng cáo Medicare.
Nếu nhà thầu độc lập đủ điều kiện không trả lại quyết định cho bạn trong khoảng thời gian 60 ngày, bạn có thể đệ trình khiếu nại của mình lên Văn phòng Điều trần và Khiếu nại Medicare.
Trong trường hợp này, bạn sẽ nhận được thông báo từ nhà thầu độc lập đủ điều kiện cho bạn biết rằng kháng nghị của bạn sẽ không được quyết định trong khoảng thời gian đã định.
Bước 5
Văn phòng Điều trần và Kháng cáo Medicare sẽ đưa ra quyết định sau 90 đến 180 ngày. Nếu bạn không đồng ý với quyết định này, bạn có thể nộp đơn xin Hội đồng Kháng cáo Medicare xem xét lại.
Bạn sẽ cần đưa ra yêu cầu bằng văn bản hoặc gửi Yêu cầu Xem xét lại Quyết định của Thẩm phán Luật Hành chính (ALJ) trong vòng 60 ngày kể từ ngày ra quyết định của Văn phòng Điều trần và Kháng cáo Medicare.
Bạn cũng có thể nộp đơn kháng cáo của mình theo phương thức điện tử.
Bước 6
Nếu quyết định của Hội đồng Kháng cáo Medicare không có lợi cho bạn, bạn có thể trình bày trường hợp của mình với thẩm phán tại tòa án quận liên bang. Số tiền bạn yêu cầu Medicare thanh toán phải đáp ứng một số tiền đã định để tiến hành kháng cáo tại tòa án.
Nếu hội đồng thông báo cho bạn rằng họ không thể đi đến quyết định trong khoảng thời gian cần thiết, bạn có thể chuyển trường hợp của mình lên tòa án liên bang.
Để đưa đơn kháng cáo của bạn lên cấp độ tiếp theo, bạn sẽ phải nộp đơn kiện lên tòa án liên bang trong vòng 60 ngày kể từ ngày hội đồng ra quyết định.
Lưu ý rằng tại bất kỳ thời điểm nào trong quá trình kháng nghị, Medicare có thể cố gắng đạt được thỏa thuận với bạn.
Dưới đây là hướng dẫn nhanh về quy trình khiếu nại đối với các khiếu nại ban đầu của Medicare:
Các bước để nộp đơn kháng cáo Phần C và Phần D là gì?
Medicare Phần C (Medicare Advantage) và Medicare Phần D là các chương trình bảo hiểm tư nhân. Khi đăng ký các gói này, bạn sẽ nhận được một hướng dẫn thông báo cho bạn về các quyền của bạn và quy trình kháng nghị.
Bạn có thể tham khảo hướng dẫn này hoặc nói chuyện với quản trị viên kế hoạch của bạn để biết chi tiết về cách tiến hành quy trình kháng nghị cho kế hoạch cụ thể của bạn.
Dưới đây là tổng quan về cách thức quy trình khiếu nại đối với Medicare Advantage và Phần D:
Làm cách nào để nộp đơn kháng cáo nhanh chóng?
Nếu sức khỏe của bạn sẽ bị tổn hại bởi quá trình kháng cáo lâu hơn, bạn có thể yêu cầu một kháng nghị theo dõi nhanh (giải quyết nhanh). Chúng ta sẽ xem xét hai trường hợp phổ biến khi bạn có thể cần gửi đơn kháng nghị nhanh chóng.
Nếu sự chăm sóc của bạn đang kết thúc
Nếu bạn nhận được thông báo rằng một bệnh viện, cơ sở điều dưỡng chuyên môn, cơ quan y tế tại nhà, cơ sở phục hồi chức năng hoặc cơ sở chăm sóc người già sắp kết thúc dịch vụ chăm sóc của bạn, bạn có quyền yêu cầu quy trình kháng cáo nhanh hơn.
Chính phủ liên bang yêu cầu các bệnh viện và các cơ sở chăm sóc nội trú khác phải thông báo cho bạn trước khi dịch vụ của bạn kết thúc.
Ngay sau khi bạn nhận được thông báo rằng bạn sắp được xuất viện, hãy liên hệ với Tổ chức cải thiện chất lượng chăm sóc tập trung vào người thụ hưởng và gia đình (BFCC-QIO). Thông tin liên hệ và hướng dẫn nộp đơn kháng cáo được bao gồm trong thông báo.
Nếu bạn đang được điều trị trong bệnh viện, bạn phải yêu cầu kháng cáo nhanh chóng trước ngày bạn được cho là xuất viện.
Sau khi nhà thầu độc lập đủ điều kiện đã được thông báo rằng bạn muốn khiếu nại quyết định chấm dứt việc chăm sóc của bạn, họ sẽ xem xét hoàn cảnh của bạn và đưa ra quyết định, thường là trong vòng 24 giờ. Nếu nhà thầu độc lập đủ điều kiện không quyết định có lợi cho bạn, bạn sẽ không bị tính phí thêm ngày trong cơ sở.
Bạn có thể kháng cáo sự từ chối, nhưng bạn phải nộp đơn kháng cáo trước 12 giờ đêm. vào ngày sau khi quyết định được đưa ra.
Nếu sự chăm sóc của bạn đang bị giảm sút
Nếu bạn đang được điều trị tại một cơ sở điều dưỡng lành nghề hoặc một cơ quan y tế tại nhà, thì cơ sở đó có thể thông báo cho bạn rằng Medicare sẽ không thanh toán cho một phần dịch vụ chăm sóc của bạn và họ có kế hoạch giảm các dịch vụ của bạn.
Nếu điều đó xảy ra, bạn sẽ nhận được một trong những điều sau:
- Thông báo về Người thụ hưởng Trước cho Cơ sở Điều dưỡng Có tay nghề
- Thông báo về Người thụ hưởng Trước về Sức khỏe Tại nhà
- Thông báo về việc không bảo hiểm của Medicare
Nếu bạn có chương trình Medicare Advantage, bạn sẽ cần liên hệ với chương trình của mình và làm theo các hướng dẫn để nộp đơn kháng cáo cấp tốc.
Nếu bạn có Medicare ban đầu, bạn có ba lựa chọn:
- Yêu cầu "thanh toán theo yêu cầu". Đó là nơi bạn tiếp tục nhận được dịch vụ chăm sóc cho đến khi nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe lập hóa đơn cho Medicare và Medicare từ chối bảo hiểm. Nếu Medicare không đài thọ cho dịch vụ chăm sóc của bạn, thì bạn có thể bắt đầu quy trình kháng cáo sau đó.
- Trả tiền túi cho việc chăm sóc liên tục của bạn.
- Kết thúc chăm sóc từ nhà cung cấp hiện tại của bạn và tìm một nhà cung cấp khác để điều trị cho bạn.
Cơ quan y tế gia đình có thể từ chối yêu cầu thanh toán theo yêu cầu của bạn nếu:
- Bác sĩ cho rằng bạn không cần chăm sóc nữa.
- Họ không có đủ nhân viên để tiếp tục điều trị cho bạn.
- Sẽ không an toàn cho bạn khi được điều trị tại nhà riêng của bạn.
Các mẹo tốt nhất để giành được kháng nghị của tôi là gì?
Nếu bạn cho rằng mình đã bị từ chối một cách bất công vào dịch vụ chăm sóc sức khỏe mà bạn cần, bạn nên sử dụng quyền khiếu nại của mình. Để tăng cơ hội thành công, bạn có thể thử các mẹo sau:
- Đọc kỹ thư từ chối. Mọi thư từ chối phải giải thích lý do Medicare hoặc hội đồng kháng nghị đã từ chối yêu cầu của bạn. Nếu bạn không hiểu lá thư hoặc lý do, hãy gọi 800-MEDICARE (800-633-4227) và yêu cầu giải thích. Thư từ chối cũng có hướng dẫn về cách nộp đơn kháng cáo của bạn.
- Yêu cầu các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe của bạn giúp chuẩn bị kháng cáo của bạn. Bạn có thể yêu cầu bác sĩ hoặc nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe giải thích tình trạng, hoàn cảnh hoặc nhu cầu của bạn trong một lá thư mà bạn có thể gửi kèm theo đơn kháng cáo của mình. Bạn cũng có thể yêu cầu các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe cung cấp cho bạn bất kỳ tài liệu hỗ trợ nào hỗ trợ cho yêu cầu của bạn.
- Nếu bạn cần giúp đỡ, hãy cân nhắc chỉ định một người đại diện. Một người biện hộ, bạn bè, bác sĩ, luật sư hoặc thành viên gia đình có thể giúp bạn quản lý đơn kháng cáo của mình. Nếu bạn muốn được hỗ trợ trong việc chuẩn bị kháng nghị Medicare của mình, bạn sẽ cần phải hoàn thành mẫu Chỉ định Người đại diện. Nếu bạn liên lạc với Medicare bằng văn bản, hãy nêu tên người đại diện của bạn trong thư hoặc e-mail.
- Biết rằng bạn có thể thuê đại diện pháp lý. Nếu trường hợp của bạn vượt quá mức kháng cáo ban đầu, bạn nên làm việc với luật sư hiểu rõ quy trình kháng cáo của Medicare để quyền lợi của bạn được đại diện một cách hợp lý.
- Nếu bạn đang gửi tài liệu qua đường bưu điện, hãy gửi chúng qua thư bảo đảm. Bạn có thể yêu cầu một biên lai trả lại, để bạn có hồ sơ về thời điểm Medicare nhận được đơn kháng cáo của bạn.
- Không bao giờ gửi cho Medicare bản sao tài liệu duy nhất của bạn. Giữ bản sao của tất cả các tài liệu quan trọng cho hồ sơ của bạn.
- Ghi lại tất cả các tương tác. Nếu bạn nói chuyện với một đại diện của Medicare, hãy ghi lại ngày, giờ và thông tin nhận được trong cuộc gọi cho hồ sơ của bạn.
- Tạo lịch hoặc dòng thời gian. Vì mỗi giai đoạn của quy trình kháng nghị đều có thời hạn riêng nên việc theo dõi từng giai đoạn trên lịch có thể hữu ích. Nếu bạn bỏ lỡ thời hạn, kháng nghị của bạn có thể bị từ chối hoặc bác bỏ. Nếu có lý do chính đáng để gia hạn thời hạn, bạn có thể đăng ký gia hạn có lý do chính đáng.
- Theo dõi tiến trình của bạn. Nếu kháng cáo của bạn trước Văn phòng Điều trần và Kháng cáo Medicare, bạn có thể kiểm tra tình trạng kháng cáo của mình tại đây.
- Đừng bỏ cuộc. Kháng cáo Medicare cần có thời gian và sự kiên nhẫn. Hầu hết mọi người ngừng cố gắng sau lần từ chối đầu tiên.
Nếu bạn có thắc mắc hoặc cần trợ giúp về khiếu nại Medicare, bạn có thể liên hệ với Chương trình Hỗ trợ Bảo hiểm Y tế Tiểu bang của bạn để được tư vấn khách quan. Dịch vụ này miễn phí và được cung cấp bởi các tình nguyện viên được đào tạo tại địa phương.
Mang đi
Quý vị có các quyền và sự bảo vệ khi đến với Medicare. Nếu bạn không đồng ý với quyết định của Medicare ban đầu, chương trình Medicare Advantage hoặc chương trình thuốc theo toa Medicare Phần D của bạn, bạn có thể khiếu nại.
Các chương trình Medicare có năm cấp độ kháng cáo, từ một yêu cầu đơn giản, đến xem xét lại, cho đến một vụ kiện tại tòa án liên bang.
Bạn phải tuân thủ cẩn thận các thời hạn và hướng dẫn kháng cáo được cung cấp trong bất kỳ thông báo nào bạn nhận được. Nếu bạn bỏ lỡ thời hạn hoặc không cung cấp tài liệu để sao lưu khiếu nại của mình, khiếu nại của bạn có thể bị từ chối hoặc bác bỏ.
Bạn được phép chỉ định một đại diện để giúp bạn nộp đơn và quản lý các kháng nghị của mình.Cân nhắc yêu cầu trợ giúp, đặc biệt nếu tình trạng sức khỏe khiến bạn không thể dành đủ thời gian cho quy trình kháng cáo.
Việc nộp đơn kháng cáo Medicare có thể tốn nhiều thời gian và đôi khi các quyết định có thể mất hàng tháng. Cuối cùng, quy trình kháng cáo giúp bảo vệ quyền lợi của bạn và đảm bảo bạn nhận được sự chăm sóc mà bạn và các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe của bạn nghĩ rằng bạn cần.
-test.jpg)
