Bảo hiểm Medicare cho Bệnh thận Giai đoạn Cuối (ESRD)

• Medicare bao trả cho những người ở mọi lứa tuổi mắc ESRD, kể cả trẻ em.
• Để đủ điều kiện, bạn phải chạy thận thường xuyên hoặc đã được ghép thận.
• Lọc máu và cấy ghép thận được Medicare đài thọ.
• Ngay cả với Medicare, chi phí tự trả cho các phương pháp điều trị và thuốc ESRD có thể cao, nhưng vẫn có các lựa chọn bảo hiểm bổ sung.

Bệnh thận giai đoạn cuối (ESRD) còn được gọi là suy thận vĩnh viễn. Với tình trạng này, thận của bạn không thể tự hoạt động được nữa và bạn cần phải lọc máu thường xuyên hoặc ghép thận.

Medicare cung cấp bảo hiểm y tế cho những người đủ điều kiện ở mọi lứa tuổi mắc ESRD. Mặc dù vậy, bạn có thể có nhiều khoản chi tiêu khác. Các chi phí này có thể tăng lên theo thời gian, nhưng có sẵn bảo hiểm y tế bổ sung để giúp trang trải các chi phí này.

Theo CDC, các phương pháp điều trị tình trạng này chiếm khoảng 7% tổng chi tiêu hàng năm của Medicare, thậm chí không bao gồm thuốc men. Điều này có nghĩa là Medicare trả trung bình 80.000 đô la mỗi người hoặc tổng cộng 36 tỷ đô la mỗi năm cho các phương pháp điều trị ESRD.

Medicare đài thọ những gì cho ESRD?

Nhiều phương pháp điều trị và thuốc bạn cần để quản lý ESRD sẽ được Medicare ban đầu (Phần A và Phần B) đài thọ một phần. Medicare cũng sẽ đài thọ một phần chi phí cho các tình trạng khác mà bạn có thể mắc phải, cũng như chăm sóc phòng ngừa.

Phần A bao gồm:

• điều trị lọc máu nội trú khi bạn nhập viện
• phí đăng ký thận
• toàn bộ chi phí chăm sóc cho người hiến thận
• chăm sóc bệnh nhân tại bệnh viện, bao gồm thuốc, liệu pháp và bữa ăn
• thủ tục phẫu thuật, chẳng hạn như tạo lỗ rò động mạch để lọc máu
• chăm sóc cơ sở điều dưỡng có tay nghề hạn chế
• lưu trú ngắn hạn trong viện dưỡng lão
• chăm sóc tế bào
• chăm sóc sức khỏe tại nhà hạn chế

Phần B bao gồm:

• điều trị lọc máu ngoại trú tại cơ sở được Medicare chấp thuận
• lọc máu tại nhà
• đào tạo, thiết bị và vật tư lọc máu tại nhà
• các chuyến thăm hỗ trợ tại nhà của các chuyên gia y tế và nhân viên cơ sở lọc máu
• phí bác sĩ cho phẫu thuật ghép thận
• phí bác sĩ cho người hiến thận của bạn khi họ đang ở bệnh viện
• các cuộc hẹn với bác sĩ và các dịch vụ ngoại trú cần thiết về mặt y tế
• thuốc tiêm hoặc thuốc uống cần thiết cho bệnh nhân ngoại trú hoặc lọc máu tại nhà
• thăm phòng cấp cứu
• hầu hết các xét nghiệm sàng lọc và chẩn đoán, bao gồm cả xét nghiệm chức năng thận
• hầu hết các loại vắc xin, bao gồm cả tiêm phòng cúm
• Thiết bị y tế bền
• dịch vụ xe cấp cứu khẩn cấp

Medicare Phần C

Nếu bạn có Medicare Advantage (Phần C), chương trình của bạn sẽ bao trả ít nhất mọi thứ mà Medicare ban đầu thực hiện. Nó cũng có thể bao trả các loại thuốc kê đơn không được Medicare Phần B. Các chương trình Phần C bao trả thường yêu cầu quý vị sử dụng các nhà cung cấp và nhà thuốc trong mạng lưới.

Medicare Phần D

Một số loại thuốc không được bao trả trong chương trình Medicare ban đầu được bao trả bởi Medicare Phần D. Phần D là chương trình thuốc theo toa tùy chọn mà bạn có thể mua từ một công ty bảo hiểm.

Không phải tất cả các chương trình Phần D đều chi trả các loại thuốc giống nhau, mặc dù mọi chương trình đều được yêu cầu cung cấp mức bảo hiểm tiêu chuẩn do Medicare thiết lập.

Danh sách các loại thuốc mà chương trình Phần D sẽ thanh toán được gọi là danh mục thuốc. Medicare có nhiều bậc danh mục thiết lập các mức chi phí đồng thanh toán khác nhau cho các loại thuốc khác nhau. Một số cấp chỉ bao gồm các loại thuốc thông thường, trong khi những cấp khác bao gồm các nhãn hiệu ưu tiên, nhãn hiệu không được ưu tiên hoặc thuốc đặc trị.

Medigap

Medigap là bảo hiểm bổ sung thanh toán cho nhiều chi phí tự trả không được Medicare ban đầu chi trả. Bạn không thể mua Medigap nếu bạn dưới 65 tuổi hoặc nếu bạn có chương trình Phần C thay cho Medicare ban đầu.

Các chương trình bảo hiểm bổ sung Medigap có thể có sẵn cho những người mắc chứng ESRD từ 65 tuổi trở lên. Các chương trình này bao gồm những lỗ hổng mà Medicare ban đầu không thanh toán, chẳng hạn như đồng thanh toán, đồng bảo hiểm và các khoản khấu trừ. Medigap không bao trả các phương pháp điều trị hoặc các mặt hàng mà Medicare ban đầu không có, chẳng hạn như thuốc theo toa.

Tôi có đủ điều kiện để được bảo hiểm không?

Nếu bạn có ESRD, bạn có thể đủ điều kiện nhận Medicare, bất kể bạn ở độ tuổi nào. Để đủ điều kiện, bạn cần được chuyên gia y tế chẩn đoán bằng văn bản về suy thận. Bạn cần phải chạy thận thường xuyên hoặc đã được ghép thận.

Medicare chỉ có sẵn cho công dân Hoa Kỳ hoặc thường trú nhân đã sống ở đây ít nhất 5 năm liên tục.

Khả năng đủ điều kiện nhận Medicare của bạn sẽ bắt đầu sau 3 tháng kể từ ngày bạn bắt đầu chạy thận nhân tạo thường xuyên hoặc được ghép thận.

Nếu bạn dưới 65 tuổi

Nếu bạn là người lớn dưới 65 tuổi, bạn phải đáp ứng một trong các tiêu chuẩn sau để đủ điều kiện nhận Medicare:

• bạn đã làm việc trong khoảng thời gian cần thiết (ít nhất 40 quý hoặc 10 năm)
• bạn đã nhận được quyền lợi An sinh Xã hội hoặc Hội đồng Hưu trí Đường sắt
• bạn có vợ / chồng đáp ứng một trong các tiêu chí trên

Trẻ em bị ESRD phải có cha mẹ hoặc người giám hộ giám hộ, những người đã đóng thuế Medicare trong ít nhất 40 quý để đủ điều kiện nhận Medicare.

Nếu bạn chỉ có Medicare vì bạn có ESRD, bảo hiểm của bạn sẽ kết thúc 12 tháng sau khi bạn ngừng điều trị lọc máu hoặc 36 tháng sau khi bạn được ghép thận.

Nếu bạn 65 tuổi trở lên

Nếu bạn đang nộp đơn xin Medicare và đã bước sang tuổi 65, bạn hoặc vợ / chồng của bạn phải đóng thuế Medicare trong ít nhất 40 quý (10 năm).

Đủ điều kiện cho Phần C

Nếu bạn đã có ESRD và chưa ghép thận, bạn hiện không đủ điều kiện cho hầu hết các chương trình Medicare Advantage (Phần C). Tuy nhiên, bạn có thể đủ điều kiện cho một Kế hoạch Nhu cầu Đặc biệt (SNP).

SNP trong tình trạng mãn tính được thiết kế dành cho những người mắc một số bệnh nhất định, chẳng hạn như ESRD. Các phúc lợi, lựa chọn nhà cung cấp và công thức thuốc được điều chỉnh để đáp ứng nhu cầu của những người mắc các tình trạng phức tạp và liên tục này.

Bắt đầu từ năm 2021, những người bị ESRD sẽ đủ điều kiện đăng ký tham gia nhiều chương trình Medicare Advantage hơn. Nếu bạn muốn thay đổi kế hoạch, bạn có thể thực hiện việc này trong kỳ tuyển sinh mở hàng năm, diễn ra từ ngày 15 tháng 10 đến ngày 7 tháng 12.

Đủ điều kiện cho Medigap

Nếu bạn dưới 65 tuổi, bạn không đủ điều kiện nhận Medigap, ngay cả khi Medicare là bảo hiểm chính của bạn. Tuy nhiên, nếu bạn đăng ký Medicare vì bạn đã bước sang tuổi 65, bạn có thể mua Medigap trong thời gian đăng ký mở Medigap 6 tháng đầu tiên của mình. Trong thời gian này, bạn có thể mua bất kỳ chương trình Medigap nào được bán trong khu vực địa phương của bạn, bất kể bạn có bất kỳ vấn đề sức khỏe nào.

Làm cách nào để đăng ký?

Nếu bạn đủ điều kiện nhận Medicare do có ESRD, bạn có thể đăng ký Medicare Phần A và Phần B tại văn phòng An sinh Xã hội địa phương hoặc trực tuyến. Nếu bạn là công nhân đường sắt, bạn sẽ phải nộp đơn qua Sở An sinh Xã hội.

Nếu bạn dưới 65 tuổi, bác sĩ của bạn sẽ cần điền vào Báo cáo Bằng chứng Y tế về Bệnh thận Giai đoạn Cuối, mà bạn cũng sẽ cần phải ký.

Những người bị ESRD đã bắt đầu chạy thận thường xuyên hoặc đã được ghép thận có thể đăng ký Medicare vào bất kỳ thời điểm nào trong năm dương lịch.

Nếu bạn đang đăng ký Medicare ban đầu hoặc bất kỳ phần nào khác của Medicare ở tuổi 65, có những thời hạn ghi danh cụ thể cần lưu ý.

• Kỳ nhập học ban đầu. Đây là khoảng thời gian 7 tháng vào khoảng sinh nhật thứ 65 của bạn khi bạn có thể đăng ký Medicare. Nó bắt đầu 3 tháng trước sinh nhật của bạn, bao gồm cả tháng sinh nhật của bạn và kéo dài 3 tháng sau sinh nhật của bạn. Trong thời gian này, bạn có thể ghi danh cho tất cả các phần của Medicare mà không bị phạt.
• Mở kỳ tuyển sinh. Đăng ký mở của Medicare bắt đầu từ ngày 15 tháng 10 đến ngày 7 tháng 12. Trong thời gian này, bạn có thể chuyển từ Medicare ban đầu sang Phần C, hoặc từ Phần C trở lại Medicare ban đầu. Bạn cũng có thể chuyển đổi các chương trình Phần C hoặc thêm, bớt hoặc thay đổi một chương trình Phần D.
• Kỳ tuyển sinh chung. Thời gian ghi danh này kéo dài hàng năm từ ngày 1 tháng Giêng đến ngày 31 tháng 3. Bạn có thể ghi danh vào Medicare trong thời gian này nếu bạn không đăng ký trong thời gian ghi danh đầu tiên của mình.
• Kỳ tuyển sinh đặc biệt. Nếu bạn trì hoãn việc đăng ký Medicare vì một lý do đã được chấp thuận, bạn có thể ghi danh vào Medicare sau đó trong thời gian ghi danh đặc biệt. Bạn có 8 tháng kể từ ngày kết thúc bảo hiểm hoặc kết thúc công việc của bạn để đăng ký mà không bị phạt.
• Đăng ký Medigap. Khoảng thời gian 6 tháng này bắt đầu sau ngày đầu tiên của tháng mà bạn đăng ký Medicare ban đầu, hoặc từ sinh nhật thứ 65 của bạn. Nếu bạn bỏ lỡ thời gian ghi danh này, bạn có thể không nhận được chương trình Medigap. Nếu bạn nhận được một cái, bạn có thể trả phí bảo hiểm cao hơn cho nó.

Nếu bạn hiện đang so sánh các chương trình Medigap, Phần D hoặc Phần C, bạn có thể sử dụng công cụ so sánh chương trình của Medicare để xem những chương trình nào có sẵn tại nơi bạn sống, cũng như chi phí và các lựa chọn bảo hiểm của chúng.

ESRD là gì?

Nếu thận của bạn bị hư hại và không thể thực hiện công việc của chúng, cuối cùng có thể xảy ra suy thận. Khoảng 750.000 người ở Hoa Kỳ mắc ESRD. Những người bị ESRD chiếm 1 phần trăm dân số Medicare Hoa Kỳ, nhưng chiếm 7 phần trăm ngân sách hàng năm.

Nguyên nhân phổ biến nhất của tổn thương thận là bệnh tiểu đường, sau đó là huyết áp cao. Các vấn đề về đường tiết niệu, các bệnh tự miễn như lupus, và các tình trạng di truyền như bệnh thận đa nang hoặc hội chứng Alport cũng có thể là nguyên nhân.

Ngay cả khi bạn có một hoặc nhiều tình trạng này, vẫn có những cách để ngăn ngừa suy thận. Các chiến lược bao gồm thực hiện một chế độ ăn uống lành mạnh cho tim, cung cấp đủ nước và hạn chế lượng muối tiêu thụ.

Suy thận (ESRD) là giai đoạn cuối của bệnh thận. Lúc này, bạn sẽ cần chạy thận hoặc ghép thận.

Suy thận không thể chữa khỏi một khi nó xảy ra. Tuy nhiên, lọc máu và cấy ghép thận cho phép mọi người sống lâu, hạnh phúc và hữu ích, ngay cả với tình trạng này.

Mang đi

Những người bị ESRD có thể ghi danh vào Medicare ở mọi lứa tuổi. Để đủ điều kiện nhận Medicare, bạn sẽ phải chạy thận thường xuyên hoặc đã được ghép thận.

Các phần khác nhau của Medicare chi trả các phương pháp điều trị khác nhau. Ví dụ: thẩm tách bệnh nhân nội trú được Medicare Phần A đài thọ, trong khi thẩm tách bệnh nhân ngoại trú hoặc tại nhà được Medicare Phần B. đài thọ.

Nếu bạn dưới 65 tuổi và đang nhận Medicare cho ESRD, bảo hiểm của bạn sẽ kết thúc 36 tháng sau khi bạn được ghép thận hoặc 1 năm sau khi bạn không cần chạy thận nữa.