- Chương trình Medicare Advantage không thể bỏ bạn vì tình trạng sức khỏe hoặc bệnh tật.
- Tuy nhiên, chương trình của bạn có thể bị loại bỏ nếu bạn không thanh toán phí bảo hiểm của mình trong một thời gian gia hạn cụ thể.
- Bạn cũng có thể mất gói nếu công ty bảo hiểm không còn cung cấp, không được Trung tâm Dịch vụ Medicare & Medicaid gia hạn hoặc không có sẵn trong khu vực của bạn.
- Nếu bạn không đủ điều kiện nhận chương trình Medicare Advantage thông thường do mắc bệnh thận giai đoạn cuối, bạn có thể đủ điều kiện tham gia Chương trình Nhu cầu Đặc biệt.
Nếu bạn hiện đang có chương trình Medicare Advantage, bạn có thể lo ngại rằng một sự thay đổi trong hoàn cảnh có thể khiến chương trình loại bỏ bạn và khiến bạn không được bảo hiểm.
Tin tốt là Medicare Advantage không thể bỏ bạn do tình trạng sức khỏe hoặc bệnh tật. Nhưng có thể bị mất phạm vi bảo hiểm vì những lý do khác.
Ví dụ: nếu bạn không thanh toán phí bảo hiểm của mình trong thời gian gia hạn của gói do không thanh toán, bạn có thể bị loại. Chương trình của bạn cũng có thể loại bỏ bạn nếu nó không còn được cung cấp trong khu vực của bạn hoặc thông qua Medicare.
Đọc tiếp để tìm hiểu thêm về lý do tại sao các chương trình Medicare Advantage có thể chấm dứt bảo hiểm của bạn, cách tìm một chương trình mới, và hơn thế nữa.
Chương trình Medicare Advantage là gì?
Medicare Advantage (Phần C) là một loại bảo hiểm y tế được mua từ các công ty bảo hiểm tư nhân. Nó thường cung cấp bảo hiểm bổ sung ngoài những gì Medicare ban đầu (Phần A và Phần B) cung cấp. Các chương trình Medicare Advantage khác nhau, nhưng hầu hết đều bao gồm bảo hiểm cho các loại thuốc theo toa, cũng như chăm sóc thị lực và nha khoa.
Các chương trình Medicare Advantage được đảm bảo vấn đề. Điều này có nghĩa là bạn được đảm bảo chấp nhận tham gia chương trình, miễn là bạn sống trong khu vực dịch vụ của chương trình và đủ điều kiện nhận Medicare ban đầu. Ngoại lệ duy nhất đối với quy tắc này là nếu bạn bị bệnh thận giai đoạn cuối (ESRD), điều này chúng ta sẽ thảo luận chi tiết hơn ở phần sau.
Bạn có thể chọn trong số một số loại chương trình Medicare Advantage khác nhau. Chúng ta sẽ xem xét kỹ hơn những điều này trong các phần bên dưới.
Tổ chức duy trì sức khỏe (HMO)
HMO yêu cầu bạn sử dụng bác sĩ, bệnh viện và các nhà cung cấp khác nằm trong một mạng lưới cụ thể, trừ trường hợp khẩn cấp.
Tổ chức Nhà cung cấp Ưu tiên (PPO)
PPO cho phép bạn sử dụng các bác sĩ, bệnh viện và các nhà cung cấp dịch vụ khác nằm trong và ngoài một mạng lưới cụ thể. Hãy nhớ rằng các nhà cung cấp ngoại mạng thường sẽ có giá cao hơn.
Kế hoạch nhu cầu đặc biệt (SNP)
SNP cung cấp bảo hiểm cho những người có thu nhập hạn chế và tình trạng sức khỏe cụ thể. Chúng bao gồm một loạt các tình trạng và bệnh mãn tính, bao gồm mất trí nhớ, tiểu đường, ESRD và suy tim.
SNP cũng có sẵn cho những người trong các cơ sở dân cư, chẳng hạn như viện dưỡng lão và những người đủ điều kiện nhận dịch vụ chăm sóc điều dưỡng tại nhà.
Ngoài ra, SNP bao gồm bảo hiểm thuốc theo toa.
Tài khoản tiết kiệm y tế (MSA)
Các chương trình này kết hợp các lựa chọn chương trình bảo hiểm được khấu trừ cao với một tài khoản tiết kiệm y tế mà bạn sử dụng cụ thể để trang trải chi phí chăm sóc sức khỏe. MSA không bao gồm bảo hiểm thuốc theo toa.
Phí dịch vụ riêng (PFFS)
PFFS là một kế hoạch thanh toán đặc biệt cung cấp sự linh hoạt của nhà cung cấp. Với PFFS, bạn có thể gặp bất kỳ nhà cung cấp nào được Medicare chấp thuận chấp nhận các điều khoản thanh toán và sẵn sàng điều trị cho bạn. Nhiều người có chương trình PFFS cũng đăng ký tham gia Medicare Phần D để được đài thọ thuốc theo toa.
Medicare Advantage và ESRD
Một ngoại lệ đối với quy tắc chấp nhận được đảm bảo cho những người đăng ký mới là dành cho những người có ESRD. Nếu bạn bị ESRD và chưa được ghép thận, bạn có thể không chọn được bất kỳ chương trình Medicare Advantage nào mà bạn muốn.
Tuy nhiên, bạn có một số tùy chọn, chẳng hạn như SNP. Original Medicare cũng có sẵn cho những người bị ESRD.
Nếu bạn phát triển ESRD trong khi tham gia chương trình Medicare Advantage, bạn sẽ không bị loại vì chẩn đoán của mình. Nếu chương trình Medicare Advantage hiện tại của bạn không khả dụng vì bất kỳ lý do gì, bạn sẽ được cung cấp tùy chọn một lần để chọn một chương trình Medicare Advantage khác.
Tại sao tôi có thể mất chương trình Medicare Advantage?
Các chương trình Medicare Advantage thường tự động gia hạn mỗi năm. Nhưng trong một số trường hợp, kế hoạch hoặc phạm vi bảo hiểm của bạn có thể kết thúc. Nếu điều này xảy ra, bạn sẽ nhận được thông báo từ nhà cung cấp chương trình của bạn, Medicare hoặc cả hai.
Các phần sau đây cung cấp thông tin chi tiết về những lý do bạn có thể mất chương trình Medicare Advantage.
Không gia hạn hợp đồng
Mỗi chương trình Medicare Advantage đều trải qua quá trình xem xét và gia hạn hàng năm bởi Trung tâm Dịch vụ Medicare & Medicaid (CMS). Đôi khi, CMS có thể quyết định ngừng cung cấp một kế hoạch cụ thể. Công ty bảo hiểm cũng có thể quyết định ngừng một chương trình và không cung cấp cho những người thụ hưởng Medicare ban đầu.
Nếu bạn đã đăng ký vào chương trình Medicare Advantage đang bị ngừng vì bất kỳ lý do gì, bạn sẽ nhận được thông báo không gia hạn của chương trình. Nó sẽ cho bạn biết rằng chương trình của bạn sẽ rời khỏi Medicare vào tháng Giêng của năm dương lịch tiếp theo và sẽ cung cấp cho bạn thông tin về các lựa chọn bảo hiểm của bạn.
Thông báo không gia hạn sẽ đến vào tháng 10. Sau đó, vào tháng 11, bạn sẽ nhận được một lá thư thứ hai. Điều này sẽ nhắc bạn rằng bảo hiểm thông qua chương trình hiện tại của bạn sẽ sớm kết thúc.
Bạn sẽ có cho đến ngày 31 tháng 12 để chọn một gói khác. Nếu bạn không chọn trước vào ngày này, bạn sẽ tự động được ghi danh vào Medicare ban đầu. Bảo hiểm Medicare ban đầu của bạn sẽ bắt đầu vào ngày 1 tháng Giêng.
Lập kế hoạch thông báo thay đổi hàng năm
Nếu bạn có chương trình Medicare Advantage, bạn sẽ nhận được một lá thư vào tháng 9 hàng năm nêu rõ bất kỳ thay đổi nào đối với chương trình của bạn.
Thư thông báo thay đổi hàng năm sẽ đến trực tiếp từ công ty bảo hiểm của bạn, không phải từ Medicare. Nó sẽ giải thích những thay đổi mà bạn có thể mong đợi, bắt đầu từ tháng Giêng năm dương lịch tiếp theo.
Những thay đổi này có thể bao gồm các cập nhật đối với khu vực kinh doanh của gói. Nếu bạn sống trong một khu vực sẽ không còn được phủ sóng, bạn sẽ cần chọn một gói mới phục vụ khu vực của bạn. Nếu bạn không chọn, bạn sẽ tự động được đăng ký vào Medicare ban đầu. Bảo hiểm Medicare ban đầu của bạn sẽ bắt đầu vào ngày 1 tháng Giêng.
Đang di chuyển (thay đổi địa chỉ)
Nếu bạn đang di chuyển, hãy kiểm tra xem địa chỉ mới của bạn có thuộc khu vực kinh doanh của gói của bạn hay không. Đừng cho rằng phạm vi bảo hiểm của bạn sẽ tiếp tục, ngay cả khi bạn không di chuyển xa khỏi địa chỉ hiện tại của mình.
Trong hầu hết các trường hợp, việc chuyển đi sẽ kích hoạt một thời gian ghi danh đặc biệt thường kéo dài trong 3 tháng kể từ ngày bạn chuyển đi. Trong thời gian này, bạn có thể chọn một gói khác.
Không thanh toán
Nếu bạn ngừng thanh toán cho phí bảo hiểm của gói của mình, cuối cùng bạn sẽ mất bảo hiểm. Mỗi công ty bảo hiểm xử lý tình huống này theo cách khác nhau nhưng thường có thể đưa ra khuyến nghị về các lựa chọn bảo hiểm của bạn.
Nếu bạn gặp khó khăn trong việc thanh toán phí bảo hiểm của mình, hãy liên hệ với đường dây trợ giúp của công ty bảo hiểm hoặc bộ phận dịch vụ khách hàng của bạn và cho họ biết. Trong một số tình huống, họ có thể làm việc với bạn về các tùy chọn thanh toán hoặc chỉ cho bạn hướng bảo hiểm mà bạn có thể chi trả hoặc không có phí bảo hiểm.
Ai đủ điều kiện nhận chương trình Medicare Advantage?
Nếu bạn đủ điều kiện nhận Medicare ban đầu, rất có thể bạn sẽ đủ điều kiện cho chương trình Medicare Advantage (Phần C). Quý vị có thể chọn trong số nhiều chương trình Medicare Advantage. Hãy nhớ rằng mỗi một dịch vụ phục vụ các khu vực cụ thể và bạn chỉ có thể nhận được một gói có sẵn trong khu vực của bạn.
Original Medicare có sẵn cho những người từ 65 tuổi trở lên, miễn là họ là công dân Hoa Kỳ hoặc cư dân dài hạn. Medicare cũng có sẵn cho những người ở mọi lứa tuổi bị khuyết tật hoặc tình trạng sức khỏe nhất định.
Chương trình Medicare Advantage không thể từ chối bảo hiểm cho bạn do tình trạng sức khỏe đã có từ trước. Khi đăng ký, bạn cần điền vào bảng câu hỏi ngắn gọn về sức khỏe của mình và bất kỳ loại thuốc nào bạn dùng. Bạn cũng sẽ được hỏi xem bạn hiện có ESRD hay không.
Nếu bạn có ESRD, rất có thể bạn sẽ nhận được thông tin về việc đăng ký vào SNP. Nếu bạn phát triển ESRD sau khi ghi danh vào chương trình Advantage, bạn sẽ có thể giữ lại chương trình của mình. Bạn cũng sẽ được cung cấp tùy chọn chuyển sang SNP, nếu điều đó cảm thấy phù hợp hơn với bạn.
Những thay đổi sắp diễn ra vào năm 2021Năm 2016, Quốc hội đã thông qua Đạo luật Chữa bệnh Thế kỷ 21, mở rộng các lựa chọn kế hoạch cho những người bị ESRD. Luật mới cho phép các cá nhân bị ESRD đủ điều kiện tham gia các chương trình Medicare Advantage, bắt đầu từ ngày 1 tháng 1 năm 2021.
Tuy nhiên, nếu bạn cũng đủ điều kiện nhận SNP, bạn vẫn có thể thích bảo hiểm mà loại chương trình này cung cấp. Trước khi ghi danh mở, hãy xem xét các chương trình khác nhau có sẵn trong khu vực của bạn và chọn một chương trình phù hợp nhất với nhu cầu bảo hiểm và tình hình tài chính của bạn.
SNP là gì?
SNP được thiết kế để cung cấp bảo hiểm y tế cho những người hội đủ điều kiện nhận Medicare và đáp ứng ít nhất một trong các tiêu chí sau:
- Bạn bị bệnh hoặc tình trạng sức khỏe tàn tật hoặc mãn tính.
- Bạn sống trong một viện dưỡng lão hoặc loại cơ sở chăm sóc dài hạn khác.
- Bạn yêu cầu chăm sóc điều dưỡng tại nhà.
- Bạn đủ điều kiện cho cả Medicare và Medicaid.
Nếu bạn có SNP, tất cả các nhu cầu y tế và chăm sóc của bạn sẽ được điều phối thông qua chương trình của bạn.
SNP khác nhau về tính khả dụng. Không phải tất cả các gói đều có sẵn ở mọi khu vực hoặc tiểu bang địa phương.
Nếu nhu cầu của bạn thay đổi và bạn không còn đủ điều kiện nhận SNP, bảo hiểm của bạn sẽ kết thúc trong một thời gian gia hạn cụ thể, có thể thay đổi tùy theo chương trình. Trong thời gian gia hạn, bạn sẽ có thể đăng ký một gói khác phù hợp hơn với nhu cầu hiện tại của bạn.
Có ba loại SNP. Mỗi loại được thiết kế để đáp ứng nhu cầu của một nhóm người cụ thể.
Các kế hoạch về nhu cầu đặc biệt cho tình trạng mãn tính (C-SNP)
C-SNP dành cho những người bị khuyết tật hoặc bệnh mãn tính.
Các SNP của Medicare giới hạn tư cách thành viên trong mỗi chương trình đối với các nhóm người cụ thể, chẳng hạn như những người mắc một số tình trạng y tế nhất định. Ví dụ, một nhóm SNP có thể chỉ dành cho những người bị nhiễm HIV hoặc AIDS. Một người khác có thể chỉ đăng ký những người bị suy tim mãn tính, bệnh gan giai đoạn cuối hoặc rối loạn tự miễn dịch.
Mức độ tập trung này giúp mỗi chương trình tạo ra một danh mục cung cấp quyền truy cập vào các loại thuốc cụ thể mà các thành viên của họ có thể cần. Nó cũng giúp các thành viên tiếp cận các phương pháp điều trị y tế nhất định mà họ có thể cần.
Các kế hoạch về nhu cầu đặc biệt của thể chế (I-SNP)
Nếu bạn được nhận vào một cơ sở y tế từ 90 ngày trở lên, bạn có thể đủ điều kiện nhận I-SNP. Các chương trình này bảo hiểm cho những người cư trú tại các viện dưỡng lão, cơ sở chăm sóc tâm thần và các cơ sở dài hạn khác.
Kế hoạch nhu cầu đặc biệt đủ điều kiện kép (D-SNP)
Nếu bạn đủ điều kiện cho cả Medicare và Medicaid, bạn cũng có thể đủ điều kiện nhận D-SNP. D-SNP được thiết kế để giúp những cá nhân có thu nhập rất thấp và các vấn đề khác nhận được sự hỗ trợ và chăm sóc y tế tối ưu.
Tôi nên làm gì nếu chương trình của tôi thay đổi?
Nếu chương trình Medicare Advantage của bạn thay đổi, bạn sẽ có cơ hội ghi danh vào một chương trình mới hoặc quay lại chương trình Medicare ban đầu.
Bạn có thể muốn gắn bó với nhà cung cấp chương trình mà bạn đã có nhưng hãy chọn một chương trình khác trong khu vực của bạn. Hoặc bạn có thể đi với một công ty bảo hiểm hoặc loại chương trình khác, chẳng hạn như chương trình Phần D cộng với bảo hiểm Medigap.
Khi nào đăng ký một gói mới
Nếu chương trình của bạn thay đổi, thời gian ghi danh đặc biệt thường sẽ có trong 3 tháng. Trong thời gian này, bạn có thể xem lại các tùy chọn gói của mình và đăng ký một gói mới. Quý vị có thể so sánh các chương trình Medicare Advantage và các chương trình Medicare Phần D thông qua một công cụ trên trang web của Medicare.
Bạn cũng sẽ có thể đăng ký một gói mới trong quá trình đăng ký mở. Việc này diễn ra hàng năm từ ngày 15 tháng 10 đến ngày 7 tháng 12. Nếu quý vị bỏ lỡ cả thời hạn ghi danh đặc biệt và ghi danh mở, bảo hiểm của quý vị sẽ tự động tiếp tục thông qua Medicare ban đầu.
Bởi vì chương trình Medicare Advantage của bạn sẽ không còn hoạt động, bạn sẽ không thể đăng ký vào một chương trình Advantage mới trong thời gian đăng ký mở của Medicare Advantage. Việc này diễn ra từ ngày 1 tháng 1 đến ngày 31 tháng 3 hàng năm cho những người có chương trình Medicare Advantage đang hoạt động.
Bạn có thể đăng ký một chương trình mới tại Medicare.gov hoặc thông qua nhà cung cấp của chương trình mới của bạn.
Mẹo để tìm ra kế hoạch phù hợp
- Quyết định loại dịch vụ y tế và sức khỏe nào là quan trọng nhất đối với bạn. Một số kế hoạch cung cấp quyền sử dụng các phòng tập thể dục và cơ sở y tế. Những người khác cung cấp bảo hiểm y tế khẩn cấp bên ngoài Hoa Kỳ.
- Lập danh sách các bác sĩ và nhà cung cấp ưu tiên của bạn để bạn có thể đảm bảo rằng họ có trong danh sách các nhà cung cấp dịch vụ mà bạn đang xem xét.
- Kiểm tra xem có bất kỳ loại thuốc nào bạn dùng thường xuyên được bao gồm trong danh mục thuốc của chương trình hay không, danh sách các loại thuốc theo toa mà chương trình chi trả.
- Quyết định xem bạn có cần bảo hiểm nha khoa và thị lực hay không.
- Cộng số tiền bạn chi tiêu cho các đợt điều trị y tế hàng năm để tìm ra số tiền bạn có thể chi trả cho chương trình Medicare.
- Suy nghĩ về tình trạng sức khỏe tiềm ẩn hoặc những mối quan tâm mà bạn có thể có trong năm tới.
- So sánh các kế hoạch có sẵn trong khu vực của bạn tại đây.
Mang đi
- Các chương trình Medicare Advantage không thể bỏ bạn vì tình trạng sức khỏe.
- Bạn có thể bị loại khỏi chương trình Medicare Advantage nếu chương trình này không còn khả dụng hoặc nếu chương trình đó không còn phục vụ khu vực của bạn.
- Bạn cũng có thể bị loại khỏi chương trình Medicare Advantage nếu bạn không thanh toán trong thời gian gia hạn đã thỏa thuận.
