- Danh sách thuốc được chi trả của Medicare, còn được gọi là danh mục thuốc, bao gồm cả thuốc theo toa thương hiệu và thuốc thông thường theo các chương trình Medicare Phần D và Medicare Advantage.
- Các loại thuốc được đài thọ được sắp xếp theo chi phí theo từng bậc hoặc cấp độ. Thuốc generic ở bậc thấp nhất.
- Danh sách bao trả và thuốc thay đổi tùy theo chương trình.
- Các chương trình có thể thay đổi các loại thuốc được đài thọ trong danh mục của họ trong năm nếu họ tuân theo các hướng dẫn của Medicare.
- Một số chương trình Phần D cung cấp khoản đồng thanh toán $ 35 mỗi tháng cho một số nhãn hiệu insulin nhất định.
Medicare Phần D là chương trình Medicare do các công ty bảo hiểm tư nhân cung cấp cho các loại thuốc theo toa. Dựa trên các loại thuốc được kê đơn phổ biến nhất, các chương trình cá nhân phát triển danh sách thuốc, được gọi là công thức, cho các loại thuốc họ đài thọ.
Medicare có các quy định rằng tất cả các chương trình phải bao trả sáu “nhóm thuốc được bảo vệ” nhất định. Tuy nhiên, từ kế hoạch này sang kế hoạch khác, bạn có thể thấy sự khác biệt trong:
- lập kế hoạch công thức của các loại thuốc được đài thọ (thuốc gốc và biệt dược)
- phí bảo hiểm kế hoạch
- đồng thanh toán
Các kế hoạch cũng có thể có các yêu cầu cụ thể về nơi bạn có thể mua thuốc của mình, cũng như các giới hạn khác. Đây là lý do tại sao bạn nên so sánh các kế hoạch để tìm ra lựa chọn tốt nhất cho nhu cầu của mình.
Trong bài viết này, chúng tôi sẽ giải thích danh sách thuốc theo toa của Medicare là gì và giúp bạn hiểu cách tốt nhất để chọn chương trình Phần D.
Danh sách thuốc Medicare là gì?
Tất cả các chương trình Medicare Phần D đều cung cấp bảo hiểm thuốc theo toa thông qua danh mục thuốc. Vì có thể có một số loại thuốc trong một loại hoặc nhóm, mỗi chương trình sẽ quyết định danh mục thuốc riêng hoặc danh sách các loại thuốc được đài thọ.
Một số chương trình có thể cung cấp nhiều loại thuốc thông thường hơn và sẽ có phí bảo hiểm và đồng thanh toán thấp hơn. Các chương trình khác có thể cung cấp nhiều lựa chọn thuốc hơn trong danh mục thuốc của họ.
Khi bậc thuốc tăng lên, khoản đồng thanh toán cho thuốc của bạn sẽ tăng lên. Các chương trình trả phí cao hơn cũng có thể có nhiều lựa chọn hơn cho từng loại thuốc trong danh mục thuốc.
Cả hai chương trình Medicare Phần D riêng lẻ và chương trình Medicare Advantage Phần D (MAPD) đều có danh sách thuốc cụ thể cho chương trình của họ.
Danh sách thuốc Medicare giúp kiểm soát chi phí thuốc theo toa như thế nào
Các chương trình kê đơn của Medicare sử dụng danh sách thuốc hoặc công thức của họ để giảm chi phí thuốc. Điều này giúp người ghi danh Medicare chọn các chương trình đáp ứng nhu cầu cá nhân của họ và tiết kiệm tiền.
Nói chung, các công ty sản xuất sữa công thức thực hiện điều này bằng cách tăng cường sử dụng các loại thuốc gốc. Một nghiên cứu năm 2014 về các chương trình Medicare Phần D cho thấy những điều sau đây góp phần vào việc sử dụng nhiều hơn các loại thuốc gốc:
- phê duyệt trước bởi một chương trình theo toa của Medicare
- Yêu cầu về Medicare
- chi phí cao hơn cho thuốc chính hiệu
Danh sách thuốc theo toa của Medicare cũng giúp giảm chi phí bằng cách:
- đàm phán giá cho các loại thuốc cụ thể trong danh mục của họ với các nhà sản xuất thuốc riêng lẻ
- sắp xếp các công thức theo cấp hoặc cấp, với các công thức chung chi phí thấp hơn ở cấp thấp nhất
- không khuyến khích sử dụng thuốc ngoài danh mục bằng cách tính giá đầy đủ cho thuốc không có công thức, trừ khi có một ngoại lệ do cần thiết về mặt y tế
Danh sách thuốc đôi khi có thể giới hạn loại thuốc nào có sẵn và ảnh hưởng đến chi phí tự trả của bạn.
Không phải mọi chương trình sẽ có mọi loại thuốc từ một nhóm hoặc danh mục trong danh mục của nó. Bạn có thể tốn nhiều tiền hơn để mua thuốc nếu nó không được ưu tiên.
Các công thức cũng có thể thay đổi trong năm nếu có thông tin mới (ví dụ: một loại thuốc được coi là không an toàn) hoặc các loại thuốc mới (tên thương hiệu hoặc thuốc gốc) được chấp thuận.
Tiết kiệm insulin: Mô hình tiết kiệm cao cấp Phần DVào tháng 3 năm 2020, CMS đã công bố một chương trình mới để tham gia các kế hoạch thay thế nâng cao Phần D để giúp giảm chi phí tự trả cho insulin. Chương trình giới hạn khoản đồng thanh toán tối đa là 35 đô la cho nguồn cung cấp nhiều loại chất lỏng trong một tháng.
Ví dụ: nếu thuốc gốc của một nhãn hiệu được đài thọ có sẵn, các chương trình có thể tự động thay đổi danh mục thuốc của họ để chuyển sang thuốc gốc.
Tuy nhiên, nếu việc thay đổi thuốc sẽ ảnh hưởng đến bạn, chương trình phải thông báo bằng văn bản cho bạn ít nhất 30 ngày trước khi thay đổi danh mục thuốc và cũng cung cấp nguồn cung cấp thuốc gốc cho 30 ngày.
Bạn có thể tìm kiếm các kế hoạch cho toàn bộ danh sách thuốc của họ hoặc tìm kiếm các loại thuốc cụ thể theo tên. Bạn cũng có thể tìm kiếm các gói có sẵn trong mã ZIP của mình. Các kế hoạch sẽ hiển thị cho bạn các chi phí như phí bảo hiểm, khoản khấu trừ, bậc thuốc và đồng thanh toán dựa trên số lượng (ví dụ: 30 ngày so với 90 ngày).
Mẹo tìm kiếm các chương trình theo toa của Medicare
- Truy cập trang web của chương trình và tìm kiếm công cụ tìm chương trình Phần D hoặc tìm kiếm theo tên thuốc dựa trên tiểu bang của bạn.
- Gọi trực tiếp cho chương trình (bạn cũng có thể gọi 800-MEDICARE) hoặc liên hệ với Chương trình Hỗ trợ Bảo hiểm Y tế của Tiểu bang để giúp bạn tìm các chương trình.
- Xem lại danh sách thuốc hoặc danh mục thuốc của chương trình, dựa trên nơi bạn sống, hiệu thuốc bạn sử dụng và các loại thuốc bạn dùng.
- Tìm kiếm cả chương trình Phần D độc lập và chương trình Medicare Advantage Phần D.
Thông tin về danh mục kế hoạch sẽ bao gồm:
- tên thuốc (biệt dược hoặc thuốc chung)
- loại thuốc thuộc loại để giúp bạn cung cấp thông tin chi phí
- ghi chú về bất kỳ yêu cầu đặc biệt nào
Các yêu cầu đặc biệt này có thể bao gồm:
- yêu cầu ủy quyền trước
- giới hạn số lượng
- yêu cầu trị liệu từng bước, đó là khi một chương trình yêu cầu bạn thử một loại thuốc chi phí thấp hơn trước khi nó bao gồm một loại thuốc đắt tiền hơn
Xem bài viết này để biết ví dụ về các chương trình Medicare Phần D của một công ty.
Các bậc thuốc theo toa của Medicare là gì?
Mỗi danh mục của chương trình Phần D được nhóm thành các cấp hoặc cấp độ của các loại thuốc được đài thọ và dựa trên chi phí thuốc.
Các cấp được sắp xếp từ các loại thuốc chung có giá thấp hơn đến các loại thuốc đắt tiền nhất. Các khoản đồng thanh toán dựa trên loại thuốc thuộc cấp nào.
Các kế hoạch khác nhau về danh mục và cách họ quản lý các cấp của mình. Cùng một loại thuốc có thể ở các bậc khác nhau cho các chương trình khác nhau.
Vì vậy, khi bạn chọn một chương trình, điều quan trọng là phải xem thuốc của bạn thuộc bậc nào để ước tính chi phí cho thuốc của bạn. Hãy nhớ rằng, bạn vẫn phải trả:
- phí bảo hiểm
- khoản khấu trừ
- tiền bảo hiểm
- các chi phí tự trả khác cho các bộ phận Medicare
Hầu hết các chương trình đều có bốn cấp, với các loại thuốc được sắp xếp từ thấp nhất đến cao nhất để chia sẻ chi phí. Ví dụ: các cấp có thể là:
- Bậc 1: thuốc gốc chi phí thấp; không có đồng thanh toán hoặc đồng thanh toán thấp
- Bậc 2: thuốc chính hiệu (ưu tiên chương trình); đồng thanh toán trung cấp
- Bậc 3: thuốc biệt dược chi phí cao hơn (chương trình không ưu tiên); đồng thanh toán cao hơn
- Bậc chuyên khoa: thuốc có chi phí cao nhất với đồng thanh toán và đồng bảo hiểm cao
Những loại thuốc nào có trong danh sách thuốc theo toa của Medicare?
Mặc dù các chương trình có danh sách thuốc riêng lẻ, tất cả các chương trình phải đưa ra các lựa chọn dựa trên các quy tắc của Medicare. Mỗi chương trình phải bao trả ít nhất hai loại thuốc từ các loại thuốc được kê đơn phổ biến nhất.
Dưới đây là ví dụ về một số loại thuốc gốc thường được kê đơn:
- lisinopril dùng cho bệnh cao huyết áp
- simvastatin cho cholesterol
- metformin cho bệnh tiểu đường
- azithromycin dùng để nhiễm trùng
Bạn cũng có thể chọn giữa một chương trình Phần D độc lập chỉ có bảo hiểm thuốc hoặc chọn một chương trình Medicare Advantage cung cấp các quyền lợi rộng hơn, bao gồm cả bảo hiểm thuốc.
Tất cả các chương trình Phần D phải cung cấp bảo hiểm cơ bản cho sáu loại thuốc theo toa “loại được bảo vệ” sau:
- HIV
- ung thư
- thuốc ức chế miễn dịch
- thuốc chống loạn thần
- thuốc chống trầm cảm
- thuốc chống co giật
Các chương trình Medicare Phần D không bao trả:
- Thuốc không theo toa
- phương pháp điều trị sinh sản
- rối loạn cương dương
- thuốc trị rụng tóc
- thuốc liên quan đến cân nặng
- bổ sung chế độ ăn uống, chẳng hạn như vitamin
Những phần nào của Medicare sẽ sử dụng danh sách thuốc Medicare?
- Phần A cung cấp bảo hiểm bệnh viện, với bảo hiểm thuốc cho thời gian nằm viện.
- Phần B bao trả các dịch vụ y tế ngoại trú bao gồm chăm sóc phòng ngừa, một số vắc xin và một số loại thuốc tiêm do chuyên gia y tế cung cấp.
- Phần C (Medicare Advantage) cung cấp bảo hiểm toàn diện. Nó phải bao trả các dịch vụ tương tự như Medicare ban đầu (phần A và B) và có bảo hiểm riêng biệt cho thuốc theo toa, nha khoa, thị lực và các phúc lợi bổ sung khác. Tất cả các chương trình được cung cấp đều sử dụng công thức để liệt kê các loại thuốc được đài thọ.
- Phần D là bảo hiểm thuốc theo toa, với các chương trình sử dụng công thức để thiết lập bảo hiểm và chi phí của chương trình.
- Các chương trình Medicare bổ sung (Medigap) giúp thanh toán các chi phí tự trả liên quan đến Phần A và Phần B. Các chương trình Medigap được cung cấp sau năm 2006 không cung cấp bảo hiểm thuốc
Ai đủ điều kiện nhận bảo hiểm thuốc theo toa của Medicare?
Bạn đủ điều kiện nhận bảo hiểm thuốc Medicare theo Phần D hoặc theo chương trình Medicare Advantage nếu bạn đã đăng ký Medicare Phần A hoặc B.
Bạn đủ điều kiện nhận Medicare bắt đầu từ 3 tháng trước sinh nhật lần thứ 65 của bạn và kéo dài đến 3 tháng sau tháng sinh của bạn.
Mặc dù việc ghi danh vào Phần D là tùy chọn, bạn phải có một số hình thức đài thọ thuốc theo toa. Điều này sẽ giúp bạn tránh phải trả tiền phạt cho việc ghi danh muộn khi bạn đủ điều kiện.
Bạn cũng có thể kiểm tra xem mình có đủ điều kiện tham gia chương trình Trợ giúp Bổ sung của Medicare để thanh toán phí bảo hiểm, khoản khấu trừ và khoản đồng thanh toán hay không.
Làm thế nào để quý vị ghi danh vào Medicare để được đài thọ thuốc theo toa?
Khi bạn đủ 65 tuổi và đủ điều kiện nhận Medicare, bạn có thể đăng ký tham gia Phần A và B. Trong thời gian ghi danh Phần D, sau đó bạn có thể chọn một chương trình Phần D để trợ giúp bảo hiểm thuốc theo toa.
Chọn một kế hoạch dựa trên:
- bảo hiểm của các loại thuốc bạn dùng
- chi phí tự trả
- phí bảo hiểm
- lựa chọn các hiệu thuốc có sẵn
Hãy nhớ rằng, bạn phải đăng ký vào một kế hoạch hàng năm. Vì vậy, nếu một kế hoạch không đáp ứng được nhu cầu hoặc mong đợi của bạn, bạn có thể chuyển sang một kế hoạch khác. Bạn không bị bó buộc vào một kế hoạch mãi mãi.
Bạn có thể sử dụng công cụ tìm chương trình của Medicare để tìm kiếm:
- Các chương trình Medicare Phần D
- Các chương trình Medicare Advantage
- Phần D lập kế hoạch với Medigap
- Các gói Medigap có sẵn tại nơi bạn sống
Bạn sẽ cần cung cấp bằng chứng rằng bạn đã đăng ký Medicare ban đầu, chẳng hạn như số Medicare của bạn và ngày bắt đầu bảo hiểm của bạn.
Ngày ghi danh Medicare
- Kỳ nhập học ban đầu. Đây là khoảng thời gian 7 tháng vào khoảng sinh nhật thứ 65 của bạn khi bạn có thể đăng ký Medicare. Nó bắt đầu 3 tháng trước tháng sinh của bạn, bao gồm cả tháng sinh nhật của bạn và kéo dài 3 tháng sau sinh nhật của bạn. Trong thời gian này, bạn có thể ghi danh cho tất cả các phần của Medicare mà không bị phạt.
- Thời gian tuyển sinh mở (15 tháng 10 - 7 tháng 12). Trong thời gian này, quý vị có thể chuyển từ Medicare gốc (phần A và B) sang Phần C (Medicare Advantage), hoặc từ Phần C trở lại Medicare ban đầu. Bạn cũng có thể chuyển đổi các chương trình Phần C hoặc thêm, bớt hoặc thay đổi một chương trình Phần D.
- Thời gian tuyển sinh chung (1 tháng 1 - 31 tháng 3). Bạn có thể đăng ký Medicare trong khung thời gian này nếu bạn không đăng ký trong thời gian đăng ký đầu tiên của mình.
- Kỳ tuyển sinh đặc biệt. Nếu bạn trì hoãn việc đăng ký Medicare vì một lý do đã được chấp thuận, bạn có thể đăng ký sau đó trong một thời gian ghi danh đặc biệt. Bạn có 8 tháng kể từ khi kết thúc bảo hiểm hoặc kết thúc công việc để đăng ký mà không bị phạt.
- Chương trình ghi danh mở rộng của Medicare Advantage (từ ngày 1 tháng 1 đến ngày 31 tháng 3). Trong thời gian này, quý vị có thể chuyển từ chương trình Medicare Advantage này sang chương trình Medicare Advantage khác hoặc quay lại chương trình Medicare ban đầu. Bạn không thể đăng ký chương trình Medicare Advantage nếu bạn hiện có Medicare ban đầu.
- Ghi danh Phần D / các tiện ích bổ sung của Medicare (từ ngày 1 tháng 4 đến ngày 30 tháng 6). Nếu bạn không có Medicare Phần A, nhưng bạn đã đăng ký Phần B trong thời gian ghi danh chung, bạn có thể đăng ký chương trình thuốc theo toa Phần D.
- Đăng ký Medigap. Khoảng thời gian 6 tháng này bắt đầu sau ngày đầu tiên của tháng mà bạn đăng ký Medicare ban đầu hoặc kể từ ngày sinh nhật thứ 65 của bạn. Nếu bạn bỏ lỡ thời gian ghi danh này, bạn có thể không nhận được chương trình Medigap. Nếu bạn nhận được một cái sau đó, bạn có thể trả phí bảo hiểm cao hơn cho nó.
Mang đi
- Medicare có một số phần để chi trả các nhu cầu sức khỏe và y tế khác nhau để giúp bạn tiết kiệm tiền. Mỗi chương trình cung cấp bảo hiểm thuốc dựa trên các yêu cầu của Medicare, nhưng các chương trình Medicare Advantage và chương trình Phần D cung cấp bảo hiểm thuốc theo toa đầy đủ nhất.
- Tất cả các chương trình Medicare Phần D đều có danh sách thuốc, được gọi là công thức, cho biết các loại thuốc mà chương trình chi trả. Điều quan trọng là phải xem xét các loại thuốc, chi phí tự trả của bạn và các giới hạn hoặc hạn chế của kế hoạch khi chọn tùy chọn tốt nhất cho bạn.
- Medicare đưa ra các lời khuyên về việc chọn chương trình tốt nhất dựa trên nhu cầu đài thọ thuốc của bạn - ví dụ, nếu bạn dùng các loại thuốc chuyên khoa đắt tiền hoặc muốn được bảo hiểm toàn diện với chương trình Phần C.
- Medicare cũng có một danh sách các nguồn hữu ích, từ các sở bảo hiểm tiểu bang đến các tổ chức chăm sóc sức khỏe, để giúp bạn điều hướng nhu cầu chăm sóc sức khỏe của mình và nhận được câu trả lời cho các câu hỏi về bảo hiểm và sức khỏe của bạn.
