- Thư từ chối Medicare thông báo cho bạn về các dịch vụ sẽ không được đài thọ vì nhiều lý do.
- Có một số loại thư khác nhau, tùy thuộc vào lý do từ chối.
- Thư từ chối phải bao gồm thông tin về cách kháng cáo quyết định.
Quý vị sẽ nhận được thư từ chối Medicare khi Medicare từ chối bảo hiểm cho một dịch vụ hoặc hạng mục hoặc nếu một hạng mục cụ thể không còn được chi trả nữa. Bạn cũng sẽ nhận được thư từ chối nếu bạn hiện đang được chăm sóc và đã hết các quyền lợi của mình.
Sau khi bạn nhận được thư từ chối, bạn có quyền khiếu nại quyết định của Medicare. Quy trình kháng cáo khác nhau tùy thuộc vào phần nào của bảo hiểm Medicare của bạn đã bị từ chối.
Hãy xem xét kỹ hơn lý do bạn có thể nhận được thư từ chối và các bước bạn có thể thực hiện từ đó.
Tại sao tôi nhận được thư từ chối Medicare?
Medicare có thể gửi thư từ chối vì nhiều lý do khác nhau. Ví dụ về những lý do này bao gồm:
- Bạn đã nhận được các dịch vụ mà chương trình của bạn không cho là cần thiết về mặt y tế.
- Bạn có chương trình Medicare Advantage (Phần C) và bạn đã ra ngoài mạng lưới nhà cung cấp để nhận dịch vụ chăm sóc.
- Danh mục thuốc theo toa của bạn không bao gồm loại thuốc mà bác sĩ đã kê đơn.
- Bạn đã đạt đến giới hạn về số ngày bạn có thể được chăm sóc trong một cơ sở điều dưỡng chuyên môn.
Khi bạn nhận được thư từ chối Medicare, thư này thường bao gồm thông tin cụ thể về cách kháng nghị quyết định. Chúng ta sẽ xem xét chi tiết về quy trình kháng nghị ở phần sau trong bài viết này.
Các loại thư từ chối
Medicare có thể gửi cho bạn một số loại thư từ chối khác nhau. Ở đây, chúng ta sẽ thảo luận về một số loại thư phổ biến mà bạn có thể nhận được.
Thông báo chung hoặc Thông báo về việc Không đài thọ của Medicare
Bạn sẽ nhận được Thông báo về việc không được Medicare đài thọ nếu Medicare ngừng đài thọ dịch vụ chăm sóc mà bạn nhận được từ cơ sở phục hồi chức năng ngoại trú, cơ quan y tế tại nhà hoặc cơ sở điều dưỡng chuyên môn. Đôi khi, Medicare có thể thông báo cho nhà cung cấp dịch vụ y tế sau đó liên hệ với bạn. Bạn phải được thông báo ít nhất 2 ngày theo lịch trước khi dịch vụ kết thúc.
Thông báo về Người thụ hưởng Nâng cao của Cơ sở Điều dưỡng Có tay nghề
Thư này sẽ thông báo cho quý vị về một dịch vụ hoặc hạng mục sắp tới tại một cơ sở điều dưỡng lành nghề mà Medicare sẽ không đài thọ. Trong trường hợp này, Medicare đã cho rằng dịch vụ này không hợp lý và cần thiết về mặt y tế. Dịch vụ này cũng có thể được coi là có tính chất bảo quản (không liên quan đến y tế) và không được bảo hiểm.
Bạn cũng có thể nhận được thông báo này nếu bạn sắp đến ngày họp hoặc vượt quá số ngày được phép theo Medicare Phần A.
Thông báo trước về phí dịch vụ cho người thụ hưởng
Thông báo này được đưa ra khi Medicare đã từ chối các dịch vụ theo Phần B. Ví dụ về các dịch vụ và hạng mục có thể bị từ chối bao gồm một số loại liệu pháp, vật tư y tế và các xét nghiệm trong phòng thí nghiệm không được cho là cần thiết về mặt y tế.
Thông báo Từ chối Bảo hiểm Y tế (Thông báo Từ chối Tích hợp)
Thông báo này dành cho những người thụ hưởng Medicare Advantage và Medicaid, đó là lý do tại sao nó được gọi là Thông báo Từ chối Tích hợp. Nó có thể từ chối bảo hiểm toàn bộ hoặc một phần hoặc thông báo cho bạn rằng Medicare đang ngừng hoặc giảm một liệu trình điều trị đã được ủy quyền trước đó.
tiền boaNếu bất kỳ phần nào trong thư từ chối của bạn không rõ ràng đối với bạn, bạn có thể gọi cho Medicare theo số 1-800-MEDICARE hoặc liên hệ với công ty bảo hiểm của bạn để biết thêm thông tin.
Làm cách nào để nộp đơn kháng cáo?
Nếu bạn cảm thấy rằng Medicare đã mắc lỗi khi từ chối bảo hiểm, bạn có quyền khiếu nại quyết định. Ví dụ về thời điểm bạn có thể muốn kháng nghị bao gồm khiếu nại bị từ chối đối với một dịch vụ, thuốc theo toa, xét nghiệm hoặc thủ tục mà bạn cho rằng cần thiết về mặt y tế.
Cách bạn nộp đơn kháng cáo thường phụ thuộc vào phần Medicare mà yêu cầu đó thuộc về phần nào. Dưới đây là hướng dẫn nhanh về thời điểm và cách gửi khiếu nại:
Nếu bạn có Medicare Phần C và không hài lòng với cách chương trình của bạn đối xử với bạn trong quá trình kháng cáo, bạn có thể nộp đơn khiếu nại (khiếu nại) với Chương trình Hỗ trợ Bảo hiểm Y tế Tiểu bang của bạn.
Đọc kỹ quy trình kháng nghị của kế hoạch của bạn. Thư từ chối của bạn thường sẽ bao gồm thông tin hoặc thậm chí một biểu mẫu mà bạn có thể sử dụng để nộp đơn kháng cáo. Điền đầy đủ vào biểu mẫu, bao gồm cả số điện thoại của bạn và ký tên của bạn.
Yêu cầu nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe của bạn giúp kháng cáo. Nhà cung cấp của bạn có thể cung cấp một tuyên bố về lý do tại sao thủ tục, xét nghiệm, hạng mục, điều trị hoặc thuốc được đề cập là cần thiết về mặt y tế. Một nhà cung cấp thiết bị y tế có thể gửi một bức thư tương tự khi cần thiết.
Tôi có thể làm gì nữa?
Sau khi bạn nhận được thư từ chối Medicare và quyết định kháng nghị, việc kháng nghị của bạn thường sẽ trải qua năm bước. Bao gồm các:
- Cấp độ 1: xác định lại (kháng nghị) từ kế hoạch của bạn
- Cấp độ 2: đánh giá bởi Tổ chức Đánh giá Độc lập
- Cấp độ 3: được Văn phòng Điều trần và Kháng cáo Medicare xem xét
- Cấp độ 4: được Hội đồng Kháng cáo Medicare xem xét
- Cấp độ 5: tòa án quận liên bang xem xét tư pháp (thường phải là đơn kiện vượt quá số tiền tối thiểu là $ 1,670 cho năm 2020)
Điều rất quan trọng là phải đọc kỹ và hiểu thư từ chối của bạn để tránh bị từ chối thêm trong quá trình kháng nghị. Bạn cũng có thể thực hiện các hành động khác để giúp bạn thực hiện điều này:
- Đọc lại các quy tắc kế hoạch của bạn để đảm bảo bạn đang tuân thủ đúng các quy tắc đó.
- Thu thập nhiều hỗ trợ nhất có thể từ các nhà cung cấp hoặc nhân viên y tế chủ chốt khác để sao lưu yêu cầu của bạn.
- Điền vào từng biểu mẫu một cách cẩn thận và chính xác nhất có thể. Nếu cần, hãy nhờ người khác giúp bạn về yêu cầu của bạn.
Trong tương lai, bạn có thể tránh bị từ chối bảo hiểm bằng cách yêu cầu ủy quyền trước từ công ty bảo hiểm hoặc Medicare của bạn.
Mang đi
- Bạn có thể nhận được thư từ chối Medicare nếu bạn không tuân theo các quy tắc của chương trình hoặc nếu quyền lợi của bạn đã hết.
- Thư từ chối thường sẽ bao gồm thông tin về cách kháng cáo một quyết định.
- Khiếu nại quyết định càng nhanh càng tốt và với càng nhiều chi tiết hỗ trợ càng tốt có thể giúp lật ngược quyết định.
