Hiểu các quy định và chi phí của Medicare có thể giúp bạn lập kế hoạch cho các nhu cầu chăm sóc sức khỏe của mình. Nhưng để thực sự hiểu về Medicare, trước tiên bạn cần phải làm quen với một số thuật ngữ quan trọng - nhưng thường khó hiểu -.
Ngay cả khi bạn đã từng làm việc với bảo hiểm trong quá khứ, Medicare vẫn có ngôn ngữ riêng và sử dụng các từ và cụm từ đặc biệt chỉ áp dụng cho các chương trình và bảo hiểm của nó. Biết những điều khoản này có nghĩa là gì và cách chúng áp dụng cho Medicare có thể giúp bạn sắp xếp thông tin, điều hướng quy trình và đưa ra lựa chọn chăm sóc sức khỏe tốt nhất mà bạn có thể.
Dưới đây là các thuật ngữ phổ biến nhất mà bạn có thể thấy khi khám phá các lựa chọn Medicare của mình:
Bệnh xơ cứng teo cơ bên (ALS)
ALS là một tình trạng gây suy giảm cơ bắp và cuối cùng dẫn đến tử vong. Nó còn được gọi là bệnh Lou Gehrig, được đặt theo tên của cầu thủ bóng chày lớn của giải đấu Lou Gehrig, người đã chết vì ALS vào năm 1941.
Nếu bạn bị ALS, bạn đủ điều kiện nhận Medicare ngay cả khi bạn chưa đủ 65 tuổi. Và bạn đủ điều kiện ngay lập tức - mà không cần thời gian chờ đợi 2 năm thường được yêu cầu để đủ điều kiện tham gia Medicare khi bạn dưới 65 tuổi và bị khuyết tật mãn tính.
Bảo hiểm thảm họa
Bạn bắt đầu nhận được cái gọi là bảo hiểm thảm họa sau khi bạn đạt đến số tiền tự trả tối đa cho các loại thuốc theo toa của mình trong năm.
Vào năm 2020, mức bảo hiểm thảm họa bắt đầu ở mức $ 6,350. Khi bạn đạt đến số tiền này, bạn sẽ chỉ phải trả một khoản đồng thanh toán nhỏ hoặc đồng bảo hiểm cho phần còn lại của năm phúc lợi.
Trung tâm Dịch vụ Medicare & Medicaid (CMS)
CMS là một cơ quan liên bang giám sát Medicare và Medicaid, cũng như các cơ sở có hợp đồng với họ. Các quy định do CMS công bố đảm bảo rằng tất cả các cơ sở chấp nhận Medicare và Medicaid để thanh toán đều đáp ứng các tiêu chuẩn nhất định.
Yêu cầu
Yêu cầu bồi thường là một yêu cầu thanh toán được gửi đến một chương trình bảo hiểm như Medicare. Sau đó, Medicare hoặc công ty bảo hiểm cung cấp bảo hiểm sẽ xử lý yêu cầu và thanh toán cho nhà cung cấp (chuyên gia hoặc cơ sở chăm sóc sức khỏe). Medicare hoặc công ty bảo hiểm có thể từ chối yêu cầu bồi thường nếu dịch vụ không được chi trả hoặc các điều kiện bắt buộc không được đáp ứng.
Đồng bảo hiểm
Chi phí đồng bảo hiểm của một dịch vụ là tỷ lệ phần trăm của tổng chi phí mà bạn chịu trách nhiệm. Medicare Phần B có đồng bảo hiểm bằng 20 phần trăm số tiền được Medicare chấp thuận cho hầu hết các dịch vụ được đài thọ. Điều này có nghĩa là Medicare sẽ thanh toán 80 phần trăm chi phí và bạn sẽ trả 20 phần trăm còn lại.
Copay
Một khoản đồng thanh toán, hay khoản đồng thanh toán, là một số tiền cố định mà bạn phải trả cho một dịch vụ nhất định. Gói của bạn bao gồm chi phí còn lại. Ví dụ: chương trình Medicare Advantage của bạn có thể có $ 25 đồng thanh toán cho mỗi lần khám bác sĩ.
Khoảng cách bao phủ
Khoảng cách bảo hiểm, còn được gọi là lỗ bánh rán, đề cập đến khoảng thời gian mà bạn có thể trả nhiều hơn cho các loại thuốc theo toa của mình. Vào năm 2020, khi bạn và chương trình Medicare Phần D của bạn đã thanh toán tổng cộng 4.020 đô la cho các đơn thuốc của bạn, bạn chính thức ở trong khoảng cách được bảo hiểm. Giai đoạn này kết thúc khi bạn đạt đến $ 6,350 cần thiết để nhận bảo hiểm thảm họa.
Trước đây, khoảng cách bảo hiểm này khiến những người thụ hưởng Medicare phải tự bỏ tiền túi cho tất cả các loại thuốc theo toa của họ. Nhưng những thay đổi gần đây đối với luật bảo hiểm của Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng đã làm cho khoảng cách này dễ quản lý hơn.
Bắt đầu từ ngày 1 tháng 1 năm 2020, thay vì trả 100% tiền túi, bạn sẽ trả 25% chi phí cho các loại thuốc thông thường và thuốc có thương hiệu được đài thọ khi bạn đang ở trong khoảng cách chi trả.
Khấu trừ
Khoản khấu trừ là số tiền bạn cần phải trả tự túi cho một dịch vụ trước khi chương trình Medicare của bạn thanh toán bất kỳ chi phí nào. Vào năm 2020, khoản khấu trừ Medicare Phần B là $ 198.
Vì vậy, bạn sẽ thanh toán 198 đô la đầu tiên cho các dịch vụ chăm sóc sức khỏe. Sau đó, chương trình Medicare của bạn sẽ bắt đầu thanh toán.
Lỗ bánh rán
Lỗ bánh rán là một thuật ngữ khác được sử dụng để mô tả khoảng cách bảo hiểm giữa giới hạn thanh toán Phần D và khoản thanh toán tối đa trong năm.
Thiết bị y tế bền (DME)
DME bao gồm các nguồn cung cấp y tế mà bạn có thể cần trong nhà để kiểm soát tình trạng bệnh. DME bao gồm những thứ như bình dưỡng khí tại nhà và vật tư hoặc thiết bị hỗ trợ di chuyển như xe tập đi. Chương trình Medicare Phần B của bạn bao trả DME mà bác sĩ được Medicare chấp thuận đã chỉ định cho bạn.
Bệnh thận giai đoạn cuối (ESRD)
ESRD là giai đoạn cuối của bệnh thận, còn được gọi là bệnh thận. Thận của những người bị ESRD không còn hoạt động. Họ cần được điều trị lọc máu hoặc ghép thận.
Nếu bạn có ESRD, bạn có thể nhận được Medicare mà không cần thời gian chờ đợi 2 năm, ngay cả khi bạn dưới 65 tuổi.
Giúp đỡ thêm
Trợ giúp Bổ sung là một chương trình Medicare giúp người tham gia trang trải chi phí của Medicare Phần D. Các chương trình Trợ giúp Bổ sung dựa trên thu nhập của bạn và có thể giúp bạn về đồng bảo hiểm hoặc chi phí bảo hiểm.
Danh mục thuốc
Danh mục thuốc là danh sách các loại thuốc mà chương trình Phần D cụ thể chi trả. Nếu bạn dùng một loại thuốc không có trong danh mục của chương trình, bạn sẽ cần phải tự bỏ tiền túi hoặc yêu cầu bác sĩ kê một loại thuốc tương tự mà chương trình của bạn chi trả.
Kỳ tuyển sinh chung
Bạn có thể ghi danh vào Medicare ban đầu (phần A và B) hàng năm trong khoảng thời gian từ ngày 1 tháng Giêng đến ngày 31 tháng 3. Đây được gọi là thời gian ghi danh chung. Để sử dụng cửa sổ này, bạn cần đủ điều kiện cho Medicare nhưng chưa nhận được bảo hiểm.
Các kế hoạch của Tổ chức Duy trì Y tế (HMO)
Các chương trình Medicare Advantage (Phần C) có thể được cung cấp ở một số định dạng khác nhau, tùy thuộc vào vị trí của bạn. HMO là một loại kế hoạch Lợi thế phổ biến. Với HMO, bạn được yêu cầu sử dụng một mạng lưới các cơ sở và nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe nhất định nếu bạn muốn chương trình Medicare của mình trang trải các chi phí. Bạn cũng có thể được yêu cầu chọn một bác sĩ chính và được bác sĩ đó giới thiệu nếu bạn muốn gặp các bác sĩ chuyên khoa.
Số tiền điều chỉnh hàng tháng liên quan đến thu nhập (IRMAA)
Những người thụ hưởng Medicare kiếm được nhiều hơn $ 87,000 sẽ trả nhiều hơn mức phí bảo hiểm Part B tiêu chuẩn hàng tháng là $ 144.60. Phí bảo hiểm gia tăng này được gọi là IRMAA. Thu nhập của bạn càng cao, IRMAA của bạn sẽ càng nhiều, tối đa là $ 491,60.
Kỳ nhập học ban đầu
Thời gian ghi danh ban đầu của bạn là khoảng thời gian 7 tháng bắt đầu 3 tháng trước tháng sinh nhật lần thứ 65 của bạn. Đây là lần đầu tiên bạn có thể đăng ký Medicare. Thời gian ghi danh kết thúc 3 tháng sau tháng sinh nhật của bạn.
Ví dụ: nếu bạn tròn 65 tuổi vào tháng 8 năm 2020, thời gian đăng ký đầu tiên của bạn sẽ kéo dài từ tháng 5 năm 2020 đến tháng 11 năm 2020.
Hình phạt ghi danh muộn
Nếu bạn không ghi danh vào Phần B khi mới đủ điều kiện nhận Medicare, bạn có thể phải trả tiền phạt ghi danh trễ khi đăng ký.
Nói chung, bạn sẽ trả thêm 10 phần trăm cho mỗi năm bạn không đăng ký. Số tiền phạt được thêm vào khoản thanh toán phí bảo hiểm hàng tháng của bạn.
Bạn sẽ không phải trả tiền phạt khi đăng ký muộn nếu bạn đủ điều kiện cho một giai đoạn đăng ký đặc biệt.
Medicaid
Medicaid là một chương trình bảo hiểm y tế được thiết kế cho những cá nhân có thu nhập hạn chế. Các chương trình Medicaid được quản lý bởi mỗi tiểu bang, vì vậy các quy tắc và chi tiết chương trình chính xác có thể khác nhau.
Nếu bạn đủ điều kiện nhận Medicaid, bạn có thể sử dụng nó cùng với Medicare và giảm hoặc loại bỏ các chi phí tự trả của mình.
Medicare Advantage (Phần C)
Các chương trình Medicare Advantage còn được gọi là các chương trình Medicare Phần C. Chúng được cung cấp bởi các công ty tư nhân có hợp đồng với Medicare.
Các chương trình Advantage thay thế cho Medicare ban đầu (Phần A và Phần B). Tất cả các chương trình Medicare Advantage phải đài thọ mọi thứ mà phần A và B đài thọ. Ngoài ra, nhiều chương trình bảo hiểm bổ sung cho những thứ như chăm sóc nha khoa, dịch vụ thị lực hoặc thuốc men.
Các chương trình Medicare Advantage có phí bảo hiểm, khoản khấu trừ và các chi phí tự trả khác của riêng họ.
Số tiền được Medicare chấp thuận
Medicare đã ấn định mức giá mà nó sẽ trả cho các dịch vụ chăm sóc sức khỏe. Giá ấn định này được gọi là số tiền được Medicare chấp thuận. Tất cả các cơ sở chăm sóc sức khỏe chấp nhận Medicare đã đồng ý tính các khoản tiền đã được phê duyệt này cho các dịch vụ.
Medicare Phần A
Medicare Phần A là bảo hiểm bệnh viện. Nó bao gồm thời gian bạn nằm viện, cũng như ở lại các cơ sở chăm sóc dài hạn. Bạn cũng có thể nhận được một số bảo hiểm cho dịch vụ chăm sóc sức khỏe tại nhà hoặc chăm sóc cuối đời.
Medicare Phần B
Medicare Phần B là bảo hiểm y tế. Nó bao gồm những nội dung như thăm khám của bác sĩ, thăm khám của chuyên gia, sức khỏe tâm thần và thiết bị y tế lâu bền. Phần B cũng bao gồm chăm sóc khẩn cấp và thăm phòng cấp cứu.
Medicare Phần C
Medicare Advantage đôi khi được gọi là Medicare Phần C. Hai thuật ngữ này đề cập đến cùng một chương trình. Vì vậy, kế hoạch Phần C là kế hoạch Lợi thế.
Medicare Phần D
Medicare Phần D là bảo hiểm riêng biệt cho các loại thuốc theo toa. Medicare phần A và B chỉ cung cấp bảo hiểm thuốc theo toa ngoại trú có giới hạn, vì vậy một số người thụ hưởng chọn mua bảo hiểm bổ sung với chương trình Phần D. Chương trình Phần D của bạn sẽ có phí bảo hiểm riêng.
Tài khoản tiết kiệm Medicare
Tài khoản tiết kiệm Medicare (MSA) là một loại chương trình Medicare Advantage với một khoản khấu trừ cao và một tài khoản tiết kiệm đính kèm. MSA có kế hoạch gửi tiền vào tài khoản tiết kiệm, tài khoản này có thể được sử dụng để thanh toán các chi phí y tế của bạn trước khi bạn đáp ứng khoản khấu trừ của mình.
Gói Medigap
Các chương trình Medigap là các chương trình bổ sung giúp quý vị thanh toán các chi phí tự trả của Medicare ban đầu. Có 10 gói Medigap khác nhau.
Các chương trình này được cung cấp bởi các công ty có hợp đồng với Medicare. Chi phí Medigap của bạn có thể thay đổi tùy thuộc vào tiểu bang của bạn.
Mở kỳ nhập học
Các kỳ ghi danh mở diễn ra vào một thời điểm nhất định hàng năm, từ ngày 15 tháng 10 đến ngày 7 tháng 12. Trong thời gian ghi danh mở, bạn có thể đăng ký gói Advantage, mua Medigap, v.v.
Đăng ký ban đầu
Thời gian ghi danh ban đầu của bạn là khi bạn ghi danh vào Medicare lần đầu tiên. Điều này thường xảy ra trong giai đoạn ghi danh đầu tiên, trong khoảng thời gian 7 tháng xung quanh sinh nhật lần thứ 65 của bạn. Nếu bạn dưới 65 tuổi, cũng có thể là 2 năm sau khi bạn bắt đầu nhận trợ cấp khuyết tật An sinh xã hội.
Medicare gốc
Các phần Medicare A và B cùng nhau thường được gọi là Medicare gốc, hoặc Medicare truyền thống. Original Medicare không bao gồm các chương trình Phần C (Advantage), Phần D hoặc Medigap.
Chi phí tự trả
Chi phí tự trả của bạn là số tiền bạn phải trả cho việc chăm sóc sức khỏe của mình. Chúng có thể bao gồm số tiền khấu trừ, đồng bảo hiểm và đồng thanh toán của bạn.
Tiền túi tối đa
Số tiền tự trả tối đa là giới hạn số tiền bạn sẽ trả cho các dịch vụ chăm sóc sức khỏe được chấp thuận trong bất kỳ năm cụ thể nào. Khi bạn đạt đến số tiền này, Medicare sẽ thu mọi chi phí cho các dịch vụ được chấp thuận này.
Số tiền chi trả tối đa bao gồm số tiền đồng thanh toán và đồng bảo hiểm. Chỉ các chương trình Medicare Advantage (Phần C) mới có chúng. Mỗi chương trình Medicare Advantage có thể ấn định số tiền này, vì vậy nó có thể khác nhau. Vào năm 2020, số tiền tự trả tối đa không thể vượt quá 6.700 đô la mỗi năm.
Nhà cung cấp tham gia
Nhà cung cấp tham gia là nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe có hợp đồng với Medicare để cung cấp dịch vụ hoặc là thành viên của mạng lưới cho chương trình HMO hoặc PPO. Các nhà cung cấp tham gia đã đồng ý chấp nhận số tiền được Medicare chấp thuận cho các dịch vụ và điều trị cho những người thụ hưởng Medicare.
Các kế hoạch của Tổ chức Nhà cung cấp Ưu tiên (PPO)
PPO là một loại chương trình Medicare Advantage phổ biến khác. Giống như HMO, PPO hoạt động với một mạng lưới các nhà cung cấp. Tuy nhiên, với PPO, bạn có thể ra ngoài mạng lưới của mình nếu bạn sẵn sàng trả số tiền đồng thanh toán hoặc đồng bảo hiểm cao hơn.
Cao cấp
Phí bảo hiểm là số tiền hàng tháng bạn phải trả cho bảo hiểm. Vì hầu hết mọi người không trả phí bảo hiểm cho Medicare Phần A, bạn thường sẽ chỉ trả phí bảo hiểm cho Phần B khi bạn có Medicare ban đầu. Phí bảo hiểm Phần B vào năm 2020 là 144,60 đô la.
Các chương trình Medicare Advantage, chương trình Part D và chương trình Medigap được bán bởi các công ty bảo hiểm tư nhân. Các dịch vụ này có thể tính phí bảo hiểm khác nhau tùy thuộc vào công ty hoặc gói dịch vụ bạn chọn.
Nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc chính (PCP)
PCP của bạn là bác sĩ khám cho bạn để được chăm sóc định kỳ và phòng ngừa, chẳng hạn như khám sức khỏe hàng năm. Theo một số chương trình Medicare Advantage HMO, bạn sẽ cần làm việc với một PCP trong mạng lưới. Và nếu quý vị cần chăm sóc đặc biệt, PCP của quý vị sẽ phải giới thiệu chương trình của quý vị để đài thọ dịch vụ chăm sóc này.
Các gói Phí Dịch vụ Tư nhân (PFFS)
Chương trình PFFS là một loại chương trình Medicare Advantage ít phổ biến hơn, không có mạng lưới hoặc yêu cầu quý vị phải có bác sĩ chính. Thay vào đó, bạn sẽ trả một số tiền nhất định cho mỗi dịch vụ bạn nhận được từ bất kỳ cơ sở nào được Medicare chấp thuận.
Kế hoạch nhu cầu đặc biệt (SNP)
Một số công ty cung cấp các chương trình Medicare Advantage được gọi là SNP. SNP được thiết kế cho những người thụ hưởng có nhu cầu đặc biệt về tài chính hoặc chăm sóc sức khỏe.
Ví dụ: bạn có thể thấy SNP cụ thể cho:
- những người sống trong các cơ sở điều dưỡng
- những người có thu nhập hạn chế
- những người đang quản lý một tình trạng mãn tính như bệnh tiểu đường
Kỳ tuyển sinh đặc biệt (SEP)
SEP là một cửa sổ cho phép bạn ghi danh vào Medicare ngoài khung thời gian ghi danh ban đầu hoặc chung. SEP xảy ra khi bạn có một thay đổi lớn trong cuộc sống, chẳng hạn như chuyển đến một khu vực bảo hiểm mới hoặc nghỉ việc từ công việc đã cung cấp bảo hiểm y tế của bạn.
Sau sự kiện thay đổi hoặc cuộc sống của bạn, bạn sẽ có thời hạn 8 tháng để đăng ký Medicare. Nếu bạn đăng ký trong khoảng thời gian này, bạn sẽ không bị phạt khi đăng ký muộn.
Cơ quan quản lý an sinh xã hội (SSA)
Cơ quan Quản lý An sinh Xã hội (SSA) là một cơ quan liên bang giám sát các khoản trợ cấp hưu trí và tàn tật. Nếu bạn nhận được phúc lợi SSA, bạn có thể nhận Medicare Phần A miễn phí. Nếu bạn đã nhận trợ cấp khuyết tật An sinh Xã hội trong 2 năm, bạn sẽ tự động được đăng ký vào Medicare, ngay cả khi bạn dưới 65 tuổi.
Thời gian chờ đợi hai năm
Bạn có thể nhận được Medicare nếu bạn dưới 65 tuổi và bị khuyết tật mãn tính. Bạn sẽ cần đủ điều kiện nhận thu nhập từ khuyết tật An sinh Xã hội và nhận được khoản này trong 2 năm trước khi bảo hiểm Medicare bắt đầu. Đây được gọi là khoảng thời gian 2 năm chờ đợi.
Điều quan trọng cần lưu ý là thời gian chờ đợi 2 năm này không áp dụng cho những người bị ESRD hoặc ALS.
Tín chỉ công việc
Tín chỉ công việc xác định tính đủ điều kiện của bạn đối với các quyền lợi An sinh Xã hội và cho Phần A. Không có phí bảo hiểm. Bạn kiếm được tín chỉ công việc với tỷ lệ 4 mỗi năm - và nói chung bạn sẽ cần 40 tín chỉ để nhận các quyền lợi Phần A hoặc SSA miễn phí. Những người lao động trẻ hơn bị tàn tật có thể đủ điều kiện với ít tín chỉ hơn.
